急危重症护理学
 
 
 
 
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2014-05-24 06:48   审核人:

   急 危 重 症 护 理

 梁云锋

2011年12月14日

  西安医学高等专科学校

第一章 绪论

随着社会的进步,交通事业的发展,疾病谱的改变,以及自然环境的变化等,人类灾害事故,意外伤害和急危重症时有发生。实践证明,只有将院前的现场急救、转运及途中监护救治,到院内的急诊急救、重症监护形成一个整体,即急救医疗服务体系(emergency medical service system, EMSS),才能达到快速有效的救护,提高急救质量。急救护理始终贯穿救护的全过程,因此,要求护理人员不仅要有院内的急救与监护能力,还要具备对发生在院外各种危及生命的急症,意外伤害的伤病者能进行现场救护,才能为挽救生命,减轻伤残,发挥专业人员应有的作用。

第一节 急救护理学的范畴

一、院外救护

院外救护是指在医院之外的环境中启动救援体系、开展现场救护、转运及途中救护等环节。当今,救护理念在改变,急救在现场!“急救”不仅仅限于在医院内,已逐渐走出医院的围墙,进入家庭、社区、公共场所等院外环境中。急救站或急救中心要具备现代仪器装备的运输工具和配备训练有素救护人员,并要做到一有呼救立即出动,一到现场立即投入现场救护,有效缩短“反应时间”,并快速、合理地分流和途中救护与安全转运;需要时,把医院的急救医疗优势延伸到院外,将急救医疗即“流动急诊室”送到急、危、重病人的身边进行现场救护;必要时,消防、公安、军队等救援人员配合,共同完成救援任务;此外,要普及和提高广大公众的救护知识和急救基本技能,使在突发现场的“黄金时刻”里,能有更多的“第一目击者(firstresponder)”参与初步急救。尽管院外急救是暂时的,应急的,但对于危急病人来说,有效的初步救护为获取抢救时机,提高急救成功率是极其重要的一步。

二、医院急诊救护

医院急诊科(emergency department)是急、重症病人最集中,病种最多的科室,是院内急救的重要场所。其主要任务是接收紧急就诊的各种病人,24小时随时应诊,负责对急诊就诊和院外转送到急诊科的危重病人的抢救工作。急诊护士负责接诊、预检分诊、参与救治和护理病人。此外,承担灾害性事故的急救工作,当突发事件或自然灾害发生时,医护人员尽最大的努力参加有组织的外援救护活动,随时准备前往急救现场,将“流动急诊室”移到病人身边,参加第一现场救护,并且参与在医疗监护下将病人安全地护送至医院急诊科继续救治。

医院急诊科应相对独立,自成一区,日夜有鲜明的标志,有独立的进出口,门口应方便车辆出入,门厅要宽敞,以利担架、病人、家属、工作人员的流动。急诊科要根据医院的规模配备应有的设施,一般应设立分诊室或称预检室、抢救室、诊察室、清创室或急诊手术室、治疗室、观察室、急诊重症监护室、隔离室、洗胃室。辅助设施一般包括急诊挂号室、急诊收费处、急诊药房、急诊检验室、急诊超声室、急诊X光室和急诊CT室等。此外,要建立畅通无阻的绿色通道,以利急危重病人的抢救。

急诊科要备有先进的急救仪器与设备,与相关的救护器材,并要处于完好状态。急诊人员要由经专门的、系统的培训,具有扎实专业知识、技术熟练、责任心强、服务态度好的并有一定临床经验的医护人员组成。并要成立急救领导小组,遇有重大抢救任务时负责领导与协调急救工作。急诊工作质量与病人的生命息息相关,因此,做好急诊急救工作,才能提高院内急救质量(详见相关章节)。

三、医院重症监护

重症监护病房(intensive care unit, ICU)是以救治急危重症病人为中心的医疗组织形式,是急救医疗服务系统的重要部分,是收治危重病人的主要场所之一。ICU的管理特点是强化与集中,ICU的工作实质是脏器功能支持和原发病控制。即集中训练有素的医生和护士,集中最先进的医疗监测和治疗设备,集中随时可能危及生命的急危重症病人,并对其进行持续、准确、强有力的动态监测,和对生命器官功能进行紧急或延续性支持治疗。

ICU包括专科ICU与综合性ICU。专科ICU是在专科基础上建立起来的ICU,收治本专科的危重病人,如心血管内科的CCU,呼吸内科的RICU,急诊科的EICU,麻醉科的PACU。还有一些专业性更强的ICU,如血液、新生儿、烧伤、颅脑外科等的ICU。当原发病、专科问题是病人的主要问题时,病人在这里能得到最合理、最适当的治疗和护理。综合性ICU由医院直接领导,是医院中的独立科室,其收治对象不分专科,以处理多脏器功能损害,均衡生命支持为主要工作内容,使危重病人得到全面的加强治疗和护理,避免医护人员因为专科范畴的限制而忽视对病人全身性改变的认识。

进入ICU的病人不仅其病理生理问题需要得到密切监测,同时与生理疾病密切相关的心理、社会、环境和家庭问题也需要得到精心护理。以病人为中心,运用护理程序的工作方式,通过对病人的身心及社会家庭背景作全面评估,收集完整的健康资料,掌握病情的发展和预后,对病人实施有目的、有计划的整体护理,才能获得良好的救治效果,达到挽救生命的目的。

四、急救护理人才的培训和科研工作

对急救护理人员的专业知识与技术培训,培养和提高护理人员的救护能力,是保证急救护理质量的基本条件之一。所以,医疗单位要不断地培养急救护理人才,有计划地组织急救知识讲座、急救技术的培训等急救专业学术活动,使急救人员不断地知识更新,提高专业技术水平。同时,积极开展急救专业相关的科研工作,为解决疑难问题进行科学研究,为提高急救水平,发展我国急救事业做出努力。

第二节 急救医疗服务体系

EMSS由院外救护和院内急诊科、重症监护病房的救治几个部分组成,各自独立又相互联系,是一个有严密组织和统一指挥机构的系统网络。该体系包括完善的通讯指挥系统、现场救护、有医疗监测与急救仪器装备的运输工具以及高水平医院急诊服务和强化治疗。实践证明,该体系的建立在抢救伤病员的生命发挥着越来越大的作用。

一、EMSS的形成

20世纪中叶,随着社会的发展,城市汽车的不断增多,交通事故所致的伤害急剧增加,为使危及生命的急重伤病人得到及时的救治,各国都十分注重现场救护与转运,积极培训急救医护人员和加强院外运输工具的装备。同时,现代化先进仪器的出现,使院内急诊急救、重症监护飞速发展,院外的急救医疗服务概念在实践中逐渐形成。

二、国外EMSS的特点

目前在世界上已有不少国家将院前救护、院内急诊急救和重症监护连成一体建立了EMSS,但各国发展极不平衡,其模式和投入的医疗技术力量虽不尽相同,但均具有本国特色。

英国是很早实行社会医疗制度的国家,从1948年开始推行“国家卫生服务制”,向全体国民提供包括急诊在内的免费医疗服务。在急诊服务中,具备由门诊、诊所、健康中心、急救站和医院组成的急救网。从事急救工作的人员,须经过专业培训、考试合格获得国家卫生部门授予的专业职称后,才能从事急救工作。目前英国的急救和转运能力较强,能做到从陆地到海洋乃至空中进行立体救治和运送。

法国巴黎早在1956年首先组成一个急救系统,负责运送因暴发性脊髓灰质炎大流行的病人到Claude Bernard医院,并在那里建立了当时世界上第一个重症监护室,使一部分呼吸肌麻痹病人得到救治。在此基础上,1965年发展成急救医疗服务体系,并具有全球性,凡参加该体系网络的法国公民,在世界任何地方发生意外,均可向该机构呼救。院外急救由急诊专业医师负责,该机构负责接受求助和呼救要求,并尽快给予合适的答复,从最简单的提供咨询至立即派出一个有全套急救设备和包括急诊专科医师或麻醉师和一名护士的医疗组,救护车被作为可移动加强监护病房,赶赴到危及生命的急诊或严重创伤病人的急救现场进行救护,必要时派遣直升飞机到现场抢救,并通过无线电通讯网络,使急救工作的各个环节全面运作。

德国救护车标准早已名列世界前茅,但由于交通的堵塞,出现急救车不能及时奔赴现场,从现场又不能及时返回医院的现象。从1980年始运用直升飞机运送伤病员,也称“空中救护车”,它具有速度快,随带急救仪器药品齐全,训练有素的专业医护人员在飞机中仍可进行救护。到1980年底已发展到30个直升机救护站,覆盖全国领空95%,实行50km半径空中救护,10分钟赶赴现场。近十几年来又出现“轻型救护飞机”,即喷气式救护飞机,速度更快,机内宽大,有病室,医护人员操作方便,是目前世界上急救工作最有成效的国家之一。

美国EMSS建立较欧洲一些国家晚,但发展较快,不断地完善。1968年,麻省理工学院倡导建立急救医疗体系。1970年部分美国城市成立了急救医疗体系,通过通讯指挥中心和统一的急救呼号,协调院前的现场急救。同年成立急诊护士协会。1972年美国医学会正式承认急救医学是医学领域中的一门新学科。1976年在第94届国会上正式通过EMSS法案,将全国分成304个EMSS区,各自负责管区的急救工作,即独立,又相互联系,形成急救网,使危重病人得到及时有效的救护。目前,美国将警察、消防、医疗救援综合为一体形成“911”体系。该体系“网络”星罗棋布,既各自独自运行,又紧密协调配合,快速有效的处理国民危重急症,意外伤害直至重大突发群体事件。

日本急救工作历史不太长,作为医疗体制列入计划是在70年代后期。目前已建立了三级急救医疗机构和急救情报系统,还建立了急救医疗教育制度,加强了大学附属医院的急救医疗工作。日本的急救医疗系统主要由三部分组成,即急救病人运送系统、急救病人治疗系统、急救病人医疗情报联络系统。

三、我国EMSS的发展

我国从50年代中期始,在一些大、中城市建立急救站,但限于当时国家的财力和认识水平,规模小、设备简陋。60年代初引进和自己改装急救车,大多只能起到对伤病员的转运作用。70年代一些城市出现急救车分散、利用率不高等现象,于1978年北京市公安局、卫生局联合通知《关于救护车的使用规定》,继后,使我国的救护车向现代化大大迈进一步。1980年,国家卫生部颁发“关于加强城市急救工作的意见”的文件,1983年颁布了“城市医院急诊室(科)建立方案”后规定了急诊室(科)的任务,急诊医疗工作的方向、组织和管理以及急诊工作的规章制度,有效地促进了急救医学在国内的兴起与发展。随后,全国各大、中城市医院纷纷成立急诊科,加强了急诊的领导和管理。1987年5月经中华医学会批准正式成立了“中华医学会急诊医学分会”,从此急诊医学在我国被正式承认为一门独立的医学学科。同时心脏监护病房,各专科或综合监护病房始相继建立,危重病监护学形成与发展。急救运输工具的改进,先进仪器的装备,急救人员的培训,使院外急救与院内急救均得以加强与提高,除了陆地运输以外,也开展航空与海运。1998年我国民航机构急救中心发展到70个以上, 1999年11月由我国54个民航医疗机构联合发展起成立了“中心民航机构管理委员会现代医学航空援救专业组”. 2000年中国第一支国际救援队成立,现已建成一支反应迅速、机动性高、突击力强,能迅速执行国内外紧急救援任务的现代化专业化救援队伍。

目前,我国一些城市已陆续成立了急救医疗中心,普遍设立了“120”急诊呼救电话与指挥系统网络,并有多种管理模式,有的地区将公安、交警、消防、急救的报警救援系统整合,建立联合出动救援模式,各地发展还极不均衡。我国EMSS正逐步加强和进一步完善。

第三节急救护理在EMSS中的地位和作用

急救护理是护理学的重要组成部分,早在1854-1856年英、俄、土耳其在克里米亚交战时,护理学的奠基人南丁格尔,为减轻前线战伤的士兵的痛苦,降低死亡率,她毅然放弃优越的生活,率领38名护士前往前线医院,克服重重困难,在战地开展救护工作。在她们的努力下,短短的几个月,使高达42%以上的死亡率下降到了2%,这充分说明急救护理工作在抢救急危重伤病人中所起的重要作用。在急救医疗服务体系中护理始终贯穿着全过程,无论哪一环节出问题都将影响着救治效果。实践证明,除了有高水平医疗外,还需要高质量护理才能保证急救质量。在突飞猛进的科技时代,先进的仪器不断地引入,急救、监护技术不断更新,救治水平不断提高,这都对护理人员提出了更高的要求,不但要掌握急、危重症护理的理论知识,还要不断学习掌握急救与监护的新技术、新方法,为解除病人痛苦、挽回病人生命做出贡献。

第二章院外救护

院外救护(pre-hospital emergency medical care)是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监护救治的统称。院外救护是急救医疗服务体系中的首要环节和重要的基础部分,当今社会对院外救护工作的成效评价日益重视,已将其作为衡量一个地区急救工作水平和能力高低的标志。

第一节概述

一、院外救护的重要性与特点

(一)院外救护的重要性

现代救护的新概念改变了过去传统的急救医疗模式,即实施急救的场所不仅在医院,还要走出医院的“围墙”,进入家庭、社区或其它院外公共场所的第一现场进行救护,使伤病者在发生危急情况的第一时间能得到及时的救治,为挽回病人生命赢得宝贵的抢救时机,为在院内作进一步救治打下基础。反之,如果现场抢救行动迟缓、措施不当,甚至不作任何处理,只是等待专业救援人员到来或盲目地转送,就会造成不堪设想的严重后果。院外救护的关键一步没有做好,院内设备再好、医术再高明也难以挽回病人的生命,或者即使生命留存有可能出现后遗症、终身致残等后果。只要政府和社会各界的重视、支持,广大民众的积极参与和专业人员的共同努力,急救通讯、调度、指挥指挥系统不断地完善,院外急救质量就会大大地提高。

(二)院外救护的特点

由于院外救护的任务、救护对象、环境、条件与在医院急诊科的情况大不相同,形成了院外救护有突发性、紧迫性、艰难性、复杂性、灵活性等特点。

1.突发性救护对象往往是在人们预料之外的突然发生的各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员,事件发生随机性强,尤其当成批伤病员出现时,有时会令人措手不及。所以,平时要普及和提高广大公众救护知识和技能,相关部门要有预案,一旦出现突发事件,就能及时进行自救互救和专业救援。

2.紧迫性救护的紧迫性不仅体现在病情急、时间急,而且体现在心理上的急,在事发现场必须进行紧急处理,刻不容缓。因此要求救护人员常备不懈,保持车辆完好状态,做到随叫随出。同时,要充分注意病人及其家属的心理上焦急和恐惧的特点,满足病人及其家属的要求。抢救后根据病情立即运送或就地监护治疗,要充分体现 “时间就是生命”的紧迫性。

3.艰难性救护的气象、气候的复杂,交通通道的艰险,救援人员进入险区救援的种种不利,以及可能在光线暗淡、空间较小、人群拥杂中,或在车辆震动和马达噪声中进行救护,这些使院外救护工作显得比一般日常医疗急救要艰难得多。因此,护理人员只有熟练掌握急救理论和急救技术,才能适应在较差的条件下进行救护。

4.复杂性救护的病人是多种多样的,往往一个病人存在多科的损伤和病变,要求救护人员在较短时间对复杂的病情进行评估、判断,检伤分类,并对不同的病情进行及时合理的处理。因此救护人员必须要具备全面的急救知识和技能,才能在现场救护中自如地应对各种各样的伤病员。

5.灵活性院外救护常在缺医少药的情况下进行,常无齐备的抢救器材、药品等。因此要机动灵活地在伤病员周围寻找代用品,就地取材,才能为病人获得抢救时机。

二、院外救护的任务与原则

(一)急救中心(站)院外救护的任务

1.平时呼救病人的院外急救这是院外急救的主要和经常性的任务。一般情况下呼救的病人可分为二类,第一类为短时间内有生命危险的急危重病人,对于此类病人,要先做好初步的紧急处理,例如急性心肌梗死、淹溺、猝死、窒息、大出血、严重创伤等病人。如畅通气道、止血、心肺复苏等,直至生命体征略为稳定后在医疗严密监护下转运至医院。第二类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的急诊病人,对于此类病人,必要时要采取初步的现场处理,有助于稳定病情、减轻病人痛苦和避免并发症的发生,例如骨折先给予固定后再转运。

2.大型灾害或战争中的院外急救遇到有特大灾害或战争有大批伤员时应结合实际情况执行有关抢救预案,无预案时需要加强现场伤员分类和现场救护,并根据不同情况进行及时分流,转送到预定医院。不能转运的危重病人可就地搭建手术棚,术后再安全转送。除了应做好医疗急救外,还要注意在现场与其他救灾队伍如消防、公安、交通等部门密切配合。

3.特殊任务时的救护值班特殊任务是指当地的大型集会、体育活动、重要会议及外国元首或重要外宾来访等救护值班。执行该项任务时的急救系统应该处于一级战备状态,随时应付可能出现的各种意外事件的发生。

4.通讯网络中的枢纽任务院外急救的通讯网络在整个急救过程中不但承担着急救信息的接收任务,而且还要承担着传递信息、指挥调度及与上级领导、救灾急救指挥中心、急救现场、急救车、医院急诊科的联络,起承上启下、沟通信息的枢纽作用。

5.急救知识的普及院外急救的成功率与公民的自我保护意识、自救与互救能力相关。因此,全社会应大力普及救护知识,提高全民的急救意识,增强自我保护意识,减少一切可能发生的伤害,掌握自救及互救技能,在突发现场成为能开展现场救护的“第一目击者”,赢得抢救时机,从而达到“挽救生命,减轻伤残”的目的。因此,平时可通过广播、电视、报刊、网络进行教育宣传,以及举办各种急救知识与救护技术培训班,提高与普及全民自救互救水平。

(二)院外救护的原则

1.先排险后施救是指在实施现场救护前应先进行环境评估,必要时,排险后再实施救护。如因触电导致的意外事故现场,应先切断电源排险后再进行救护;如有害气体造成的中毒现场,应先将病人脱离险区再进行救护,以保证救护者与伤病员的安全。

2.先重伤后轻伤是指优先抢救危重者,后抢救较轻者。但当大批伤员出现时,在有限的时间、人力、物力情况下,应在遵循“先重后轻”原则的同时,重点抢救有可能存活的伤病员。

3.先施救后运送是指对垂危重伤病员,先进行现场初步的紧急处理后,才可在医疗严密监护下转运至医院。

4.急救与呼救并重是指有多人在现场的情况下,救护与呼救同时进行,以尽快得到外援。只有一人的情况下应先施救,后在短时间内进行电话呼救。

5.转送与监护急救相结合是指在转运途中要密切观察监护伤病员的病情,必要时进行相应的急救处理,如除颤、气管插管、面罩-球囊加压通气、心肺复苏术等,以使伤病员安全到达目的地。

6.紧密衔接、前后一致是指防止前后重复、遗漏和其它差错,确保现场急救措施完善,并正规填写规定的医疗文本,使前后医疗急救有文字依据,并妥善保管,并做好交接工作。

三、院外救护的组织形式

(一)我国院外救护的组织形式

1.广州模式广州于1990年建立了广州市“120”急救指挥中心作为全市急救工作的总调度,以25家医院急诊科为区域,按医院专科性质分片分科负责急救的模式。急救指挥中心为单纯性的指挥中心,与各医院无行政的隶属关系,但具有全市院外救护的调度指挥权。其特点是投资少,充分利用现有的医疗资源合理安排急救半径,但由于不具备急救医疗支持力量,与各医院急诊科的协调也存在一定的困难。

2.重庆模式1987年重庆市医疗急救中心成立,其依托于一家综合性医院,拥有现代化的急救设备和救护车,经院前处理后可送入附近医院或收入自己的附属医院。其特点是投资少,对院前病人处理能力较强,但指挥权威性的建立有一定困难,适宜于中小城市。

3.上海模式这是由医疗救护中心和其所属分站与该市若干协作医院紧密配合的急救模式。采用这种模式的城市,急救中心下设若干分站,各分站负责院前急救。院内治疗则由各协作医院负责,其功能与广州急救指挥中心相似,但院前急救的人、材、物均属中心。其特点是由于院前人员亦属于中心的编制,管理起来较容易,院前反应速度快。

.4.北京模式由指挥调度科、院前急救科、院内急诊科、重症监护室、住院病房构成。急救中心拥有现代化的调度通讯设备,部分病人经院前抢救后送本中心继续治疗,多数病人则被转入其它医院。急救中心是首都北京院前抢救和重大急救医疗任务的统一指挥,调度和抢救中心。其特点是具有院前、院内、重症监护和住院部,是个“大而全”的模式。但由于未能充分利用其它医院的急救资源,需要巨额资金和大量人才来完善急救指挥系统和急救网络。

5.深圳模式一个既依托各大医院,又自成体系的急救医疗指挥中心。该中心依托市红十字会、医院(三甲医院),实行一套班子两块牌子,既相对独立,保持急救中心指挥的权威性,又互相融合,互为发展。中心实行“集中受理,分区处理,就近派车”的调度原则,以各大医院急诊科为急救单位,负责大部分的出车,急救本中心除平时出车外,负责重大事故的抢救。其特点是既充分利用现有的医疗资源,又能集中财力,完善指挥调度系统,并具有合理的抢救半径和有力的医院支持,在短期内形成强大的社会效益。但中心与各医院急诊科的协调管理须不断完善。

6.香港模式香港特区的医疗急救采用与消防、司警统一的通讯网络,报警电话为“999”,消防署从就近的救护站派出救护赶赴现场,把病人送入医管局所辖的医院或病人指定医院。日常的医疗急救任务由消防署负责,遇大型事故时,还有医疗辅助队、救伤队(均为志愿团体)等参与抢救。他们训练有素、设备精良、速度快,能为社会提供应急医疗服务。

我国有些地区采取整和110(公安)、112(交警)、119(消防)、120(急救)报警救援系统,建立四警和一,联合出动救援模式,来提升综合应急能力,提高应急救援效率。

(二)院外救护服务系统设置原则

1. 院外救护中心设置原则

(1)数量:一个拥有30万人口以上的区域应该设置一个院前急救中心(站)。可设在某一个医院内也可设在医院外,应该有独立的“120”急救专用电话和其他基础设施。一个区域若无院前急救中心(站)时,院前急救大多由区域内大医院急诊科兼管,这样不利于专业院前急救队伍的发展,更无法形成EMS体系单元系统。而若一个区域除了有院前急救中心(站)外,还有其他急救单位或医院独立接受呼救电话,这就形成区域院前急救多中心,不利于急救力量的集中和协调。一个区域内无院前急救中心或有多个中心都不利于区域急救的开展,因此,在一个区域内只能设立一个急救中心(站)或若干个分中心(站)。

(2)地点:基地选择对建立设置的合理性、经济性和创造良好的急救条件有密切关系。急救中心(站)地点应符合以下条件:①在区域中心地带。②车辆进出交通方便处。③设在医院内也可设在医院外,设在医院外时最好靠近大医院,便于形成EMS体系,也便于行政管理。

(3)基本建筑设置:基本建筑面积大小应根据区域实际情况决定,一般可定为每辆急救车占地100~200m2,各类建筑最好独立,无条件时只能合并在一起,但应尽量减少相互干扰。教学科研建筑包括教室、实验室、图书馆、活动室等。行政业务建筑包括办公室、调度室、会议室等。后勤建筑包括食堂、浴室、锅炉房、洗衣房、仓库、车库、车间及其他设施。

(4)基本建设:设备的数量和质量需根据区域实际情况配置,但基本设施不可缺少。如运输的急救车辆、车修设备、医疗药品器材、通信设备、电脑设备、教学科技设备、生活设备及其他必须设备等。

2.分中心(站)设置原则

(1)数量:按社区需要设立数量。

(2)地点:人口较密集地带;特殊需要地带如旅游点、大企业附近处;交通比较方便;在医院内或医院相毗邻;应该相对按城市医院规划点均匀地分布。

(3)基本建设设置:建筑面积根据区域实际情况确定,一般为每辆急救车占地50~100m2,应包括下列各室:值班人员休息室;生活室,包括伙房、洗漱、厕所;活动室;车库。

(4)基本设备:急救车辆;急救医疗药械;通信设备;生活设备。

3.区域人口与急救车辆比例 急救车辆数量配置标准,原则上每5~10万人口配1辆急救车。急救车应该是完好的,车况和性能要适应或满足急救需要,且不凑数。经济实力较强区域、灾害多发区域可增加车辆比例。

4.随急救车医护人员、驾驶员配置原则 每辆急救车与医师及护士配编比例为1∶5,驾驶员数量以急救车辆数配比,也应每辆急救车配5名驾驶员为妥。

5.急救半径与反应时间要求 急救半径是指急救单元所执行院外急救服务区域的半径,它代表院外急救服务范围的最长直线辐射距离,缩小急救半径是急救单元能快速到达现场的重要条件之一,城区急救半径应≤5km。反应时间是急救中心(站)调度室接到呼救电话至急救车到达现场所需时间,平均反应时间指区域内每次反应时间的平均值,反应时间的长短是判断院前急救服务功能重要的综合指标之一。一般要求接到救护指令后,市区要求15min以内,条件好的区域要在10min以内,郊区要求30min以内救护车到达现场。

(三)院外救护管理

1.急救指挥系统通讯网的管理急救指挥系统通讯网应具有自动控制与调度功能。要做好通讯器材维修保养制度,始终保持急救通讯指挥系统的灵敏有效。

(1)急救电话(120、999等)收接畅通:电话线路数要满足需要进线,每天24h有专职指挥调度人员职守。要充分利用各种有线、无线通讯器材来进行联络、指挥、调度。

(2)自动显示呼救方位与救护车的动态变化:调度室的计算机与卫星导航联网,并在救护车上装置接受器。急救车待命、执行任务与空车返回的动态变化可在电脑屏幕上显示。一遇有“呼救”信号,根据呼救方位,计算机会依据编制的程序,提供最佳调度方案。调度员可在电脑屏幕上一目了然,进行调度。

(3)自动记录呼救时间,自动同步录音:病人或家属的呼救,计算机会自动将电话号码、家庭地址、来电时间和呼救者记录在案,并显示在屏幕上,调度员与呼救者对话也会自动录音。这不但能提高调度的效率,也可避免医疗纠纷的发生。

(4)急救资料储存:急救出车次数、人次、千米次、病种分类、病情程度、疗效、受费、油料消耗等等可输入计算机储存,并可在调度过程中完成统计,这样可即时查阅有关的资料。也可按报表提供的数据事后输入储存备查阅。

(5)危重病人病情资料储存与提供医疗咨询:将危重病人病情输入电脑储存,一旦遇有持卡者发病抢救,可通过计算机查询,从而提高抢救的成功率。

2.运输工具极其装备的管理在急救中起着重要作用的现代救护车、飞机等已不仅仅是运输病人的工具,也是抢救病人的 “流动急诊室”。我国目前最常用的运输工具是救护车。全国目前还无法规定救护车内药品、器械及仪器设备的种类和数量配备的标准,因此,只能按各院外急救组织的实际情况,在保证临时够用的前提下,根据救护车不同类型与功能,进行科学合理的配备。以下所需用品供参考:

(1)担架与运送保护用品,包括普通或折叠式担架、床垫、床单、枕头、被子、胶布等。

(2)止血、包扎、固定用品,包括止血带、压迫绷带、三角巾、急救包、纱布、夹板、止血钳等。

(3)人工呼吸器具,包括气管插管盘、简易人工呼吸器、面罩、开口器、压舌板、医用氧气等。

(4)手术器械,包括手术刀、剪刀、镊子等、缝针、线等。

(5)容器,包括急救箱、瓶皿、纱布盘等。

(6)急救用的救生带、安全帽、救生器具、非常信号用具、病人标记片等。

(7)护理用品,包括洗手盆、胶皮手套、便器、冰袋、体温计、血压计、消毒棉签等。

(8)消毒器具及一般消毒液。

(9)外伤消毒药,包括红汞、碘伏、酒精、双氧水等。

(10)洗眼用品。

(11)必要的药物等。

具有复苏功能的救护车除上述常规装备外还要装备除颤器、监护仪(直流供电)、按需起搏器、血氧饱和度测定仪、人工呼吸器以及有关救助设备。

此外,要坚持车辆维修保养制度,始终保持车辆的完好状态;做到严格值班制度,受理呼救电话后按规定时间内出车;做到随车记录制度,准确及时记录伤病人病情和院前急救情况及其疗效;急救用品与仪器设备的完好维护制度,以保证救护的质量。

3.专业人员技术水平的管理 院前急救的成功率在很大程度上与急救技术水平有关,必须具备相关专业知识和技能。要建立专业救护人员的考核制度和准入制度。要制定一整套院前急救操作规程与医疗评价标准,实现院前急救规范化管理。

运转良好的急救网络其相应的指标有:城区急救半径≤5km;平均急救反应时间≤15min;危重病人医疗处理率达标100%;救治显效、有效稳定率≥90%;急救途中死亡率≤1%;医疗责任事故发生次数为0;三年内行车重大交通事故次数为0;现场心搏骤停复苏成功率≥5%;急救物品完好率为100%;通讯设备完好率为100%;急救车辆完好率≥85%;万元以上仪器设备完好率≥95%;甲级病历率≥90%;一人一针一管、一用一灭菌执行率为100%;一次性注射器、输液(血)器用后消毒并毁形率为100%;病人对急救满意率≥85%;完成指令性任务为100%;来信来访处理率为100%;调度室3声呼救响铃接电话率为100%;回车率≤3%;法定报告传染病漏报率为0。(引自陶红主编《急救护理学》难点分析与试题解析)

第二节 现场救护的“生存链”

在实践中人们发现,危重症、意外伤害突发的现场,从第一目击者开始至专业救护人员到达现场抢救整个过程中,隐存着一条排列有序的链条,美国心脏协会在1992年正式用“生存链(chain of survival)”一词来描述这一系列措施。它是以四个相互联系的环节组成,即早期通路(呼救)、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持,环环相扣。其中任何一环都必须及时、正确、充分地实施,才能保证行之有效。

1.早期通路(early access) 早期通路是“生存链”的第一环。也就是说,当病人发病时,从第一现场发出的呼救信号至“120”急救系统,能及时、迅速和畅通地到达当地接受呼救信号应答系统,启动救援医疗服务系统,使其派出救援力量到现场急救。

2.早期心肺复苏(early CPR) 在心跳骤停后,立即进行心肺复苏,通常最为有效。也就是说,“第一目击者”即家属、同事或过路人,应该立即对发生在身边的病人做出第一反应,实施现场心肺复苏,这为病人的存活争得宝贵的抢救时机。

3.早期除颤(early defibrillation ) 心搏骤停的主要原因是心室颤动,失去泵的作用,很快就会停止跳动。此时,若能及时有效地除颤,就能提高复苏的成功率,因而医疗救援必须备有心脏除颤器。当今,发达国家在家庭、社区及人员密集的场所备有自动体外除颤器(automated external defibrillator,AED),简单易操作,使现场最初目击者可尽早使用,争取抢救时机。

4.早期高级心肺复苏(early advanced CPR) 高级心肺复苏的具体内容,主要是经由气管插管的加压人工呼吸,用“心脏泵”进行胸外心脏挤压,以及适量使用心脏兴奋剂等药物。一般要受过专业培训者,才能保证发挥有效的救助效果。

“生存链”定义了第一目击者(第一反应人)、急救调度、急救服务人员、急救医生和护士作为团队,共同为抢救生命进行有序工作。该项工作普及实施得越早越广泛,急危重病人获救的成功率越高。

第三节院外救护程序

一、现场评估与呼救

(一)现场评估

1.快速评估造成事故、伤害及发病的原因,如成批伤员还要评估伤亡人数及程度。评估有否存在对救护者、病人或旁观者造成伤害的危险环境,如对触电者现场救护,必须先切断电源;如伤员围困在险区,先消除险境;如有毒环境,应做好防毒防护措施,以保安全。

2.快速评估危重病情,包括对意识、气道、呼吸、循环等几方面进行评估。

(1)意识:先判断伤病人神志是否清醒。如对病人呼唤、轻拍面颊、推动肩部时,病人会睁或有肢体运动等反应;婴儿足跟或掐捏其上臂会出现哭泣。如对上述刺激无反应,则表明意识丧失,已处危重状态。

(2)气道:观察气道是否畅通,有否梗阻。如病人有反应但不能说话、咳嗽,出现呼吸困难,可能存在气道梗阻,必须立即检查原因并予清除。

(3)呼吸:检查者将自己面颊部靠近病人的口鼻处,通过一看(看胸廓有无起伏)、二听(有无呼吸音)、三感觉(有无气流感)方法来判断病人自主呼吸是否存在。对呼吸存在的病人评估呼吸活动情况,即频率、深浅度、节律有无改变,有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。如出现呼吸变快、变慢、变浅乃至不规则,呈叹息样提示病情危重,如呼吸已停止,应立即进行人工呼吸。

(4)循环:测量病人脉率及脉律。常规触摸桡动脉,如未触及,则应触摸颈动脉或股动脉,婴儿触摸肱动脉。缺氧、失血、疼痛、心衰、休克时脉率加快、变弱;心律失常出现脉搏不规则;桡动脉触摸不清,说明收缩压<80mmHg;也可通过触摸病人肢体皮肤,了解皮肤温度、有无发热、有无湿冷,以及观察有无发绀、花纹出现,了解末梢循环来判断血液循环情况。

(二)紧急呼救

经过现场快速评估和病情判断后,对危重病人应立即进行现场救护,同时及时向专业急救机构、医疗部门或社区卫生单位报告求救。

1.救护启动这是被国际上列为抢救危重病人的“生存链”中的第一步,即早期呼救,启动救援系统。有效的呼救系统,对危重病人获得及时的救治至关重要。呼救网络系统的“通讯指挥中心”对急救电话应立即作出反应。根据病人所处的位置和病情,指令就近的急救站、急救中心或医疗部门去救护病人,以加快救援,利于转运,提高效率。

2.电话呼救“120”是我国统一实施的医疗急救电话号码,应广泛宣传教育广大民众记住呼救电话号码。如果在场目击者只有一人,病人呼吸、心搏停止,应先进行心肺复苏1~2min后再快打电话呼救;如果现场有多人,呼救与抢救可同时进行。使用呼救电话必须要用最精练、准确、清楚的语言说明病人所处的地点,目前的情况及严重程度,伤病员的人数及存在的危险。电话呼救时应清楚说明:①呼救人电话号码与姓名,病人姓名、性别、年龄和联系电话。如伤病员是儿童,还应将他的家长名字告诉对方。②病人所在的确切地点,尽可能指出周围明显标记和最佳路径等。③病人目前最危急的情况,如昏迷、大出血、呼吸困难等。④灾害事故、突发事件,要说明伤害性质、严重程度、发生的原因、受伤人数等,以及现场已采取的救护措施。如伤病者只有独自一人,神志清醒时,拨通急救电话,同样把自己姓名、病情、详细告诉对方,请求速来急救,或呼救邻居速来协助。

二、现场救护

(一)摆好体位

1.无意识、无呼吸、无心跳者,应将其置于复苏体位即仰卧位,并置于坚硬的平地上,或在软垫上放一跨床档的木板,解开衣领纽扣与裤带,进行现场心肺复苏。

2.神志不清有呼吸和循环者,应将其置于恢复体位即侧卧位,以防止分泌物、呕吐物吸入气管而窒息。

3.意识、呼吸与心跳存在者,根据受伤、病变部位不同应摆好正确体位,如被毒蛇咬伤下肢时,要使患肢放低,以减慢毒汁的扩散。咯血者,向患侧卧位,以防血流入健侧支气管和肺内。腹痛者,屈双膝于腹前,以放松腹肌。脚扭伤导致肿胀发紫时,应抬高患肢,以利于血液回流。总的原则,不要随意移动病人,以免造成再次损伤。

(二)检伤与分类

在灾害事故现场,往往出现伤员多、伤情复杂,而人力、物力、时间有限的局面。如何使不同程度伤情的病员都能尽快地得到救治,做好快速正确地检伤与分类工作是及其重要的,这将会使急救工作有条不紊地进行,达到提高存活率,降低病死率。在检伤与分类中必须采取边检伤、边分类、边抢救同时并举的原则。

1.检伤 在快速完成现场危重病情评估后,根据实际情况,对病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行全身系统或有针对性重点检查伤病情。在检伤中尽量少移动或不移动病人。注意倾听病人或目击者的主诉以及与发病或创伤有关的细节;要重点观察伤病员的生命体征及受伤与病变主要部位的情况。

(1)头部体征:①口:口唇有无发绀、破损,有无因误服腐蚀性液体致口唇烧伤或色泽改变,口腔内有无呕吐物、血液、食物或脱落牙齿,如发现牙齿松脱或安装有假牙者要及时清除。经口呼吸者,观察呼吸的频率、幅度、有无呼吸阻力或异味。②鼻:鼻腔是否通畅,有无呼吸气流,有无血液或脑脊液自鼻孔流出,鼻骨是否完整或变形。③耳:耳廓有无异物、变形,有无液体流出。如有血液或脑脊液流出,则提示有颅底骨折。另外还要检查听力如何。④眼:观察眼球表面及晶状体有无出血或充血,视物是否清楚等。⑤面部:面是否苍白或潮红,有无额部出汗。⑥头颅:注意头颅大小、外形,头皮有无外伤。

(2)颈部体征:观察颈部外形与活动,有无损伤、出血、血肿,有无颈项强直,项后部有无压痛。触摸颈动脉的强弱和脉律,注意有无颈椎损伤,以及观察气管是否居中。

(3)脊柱体征:主要是针对创伤病人,在未确定是否存在脊髓损伤的情况下,切不可盲目搬动病人。检查时,用手平伸向病人后背,自上向下触摸,检查有无肿胀或形状异常。

(4)胸部体征:检查锁骨有无异常隆起或变形,在其上稍施压力,观察有无压痛,以确定有无骨折并定位。检查胸部有无创伤、出血或畸形,吸气时胸廓起伏是否对称。另外通过双手轻轻在胸部两侧施加压力,检查有无肋骨骨折。

(5)腹部体征:观察腹部外形有无膨隆、凹陷,腹式呼吸运动情况,以及有无创伤、出血;腹部有无压痛或肌紧张等。确定可能损伤的脏器及其范围。

(6)骨盆体征:可以通过双手分别放在病人髋部两侧,轻轻施加压力,检查有无疼痛或骨折存在。另外还要观察外生殖器有无损伤。

(7)四肢体征:①上肢:检查上臂、前臂及手部有无形态异常、肿胀或压痛。如病人神志清醒,能配合体检者,可以让病人自己活动手指及前臂;检查推力和皮肤感觉,并注意肢端、甲床血液循环。②下肢:用双手在病人双下肢同时进行检查,两侧相互对照,看有无变形或肿胀,但注意不能随意抬起病人双脚,以免加重创伤。

2.分类 在成批伤员出现时,应进行现场分类,以利对各类伤病员进行及时、恰当的处理。按伤员出现的临床症状和体征可分为四类,可用红、黄、绿、黑不同颜色的伤情标记将病人分类标记。①轻度:标记为绿色,此类伤、病情较轻,病人意识清醒对检查能积极配合,反应也灵敏,血压、呼吸、脉搏等基本生命体征正常,一般对症处理即可,如一般挫伤、擦伤。②中度:标记为黄色,此类伤病情介于轻伤与重伤之间,只要短时间内得到及时处理,一般不危及生命,否则伤情很快恶化。③重度:标记为红色,此类伤病员随时有生命危险,即危及呼吸、循环、意识者,如窒息、大出血、严重中毒、休克、心室颤动等。④死亡:标记为黑色,此类伤病员意识丧失、颈动脉搏动消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。

3.现场救护要点

(1)维持呼吸系统功能,保持呼吸道通畅,包括清除痰液及分泌物,有条件给氧;呼吸心跳停止者要进行口对口人工呼吸或面罩-气囊通气、气管插管通气等;对重度气胸的病人进行穿刺排气。

(2)维持循环功能,包括对高血压急诊、急性心肌梗塞、急性肺水肿的急救护理,严重心律失常以及心脏骤停的心肺复苏技术等。

(3)维持中枢神经系统功能,包括对急性脑血管疾病、癫痫发作以及急性脑水肿急救护理。

(4)对症救护措施,如止血、止痉、止痛、止吐、止喘等。

(5)灾害、意外事故及各种创伤的现场救护。

(6)对于猝死、创伤、烧伤及骨折等病人的现场急救时,要掌握松解或去除病人衣、裤、鞋和头盔的护理技巧。如脱上衣应先健侧后患侧,情况紧急时,可直接使用剪刀剪开衣袖,以赢得时间和减少意外创伤。脱长裤应将病人呈平卧位,解开腰带及纽扣,从腰部将长裤推至髋下,保持双下肢平直,不可随意抬高或屈曲,将长裤平拉下脱出。如确知病人无下肢骨折,可以屈曲,小腿抬高,拉下长裤。脱鞋袜应托起并固定住踝部,解开鞋带,向下再向前顺脚型方向脱下鞋袜。脱除头盔应用力将头盔的边向外侧扳开,再将头盔向后上方托起,即可去除。

(7)对疑有脊椎损伤者应立即予以制动,以免造成瘫痪。对颈椎损伤者,有条件用颈托加以制动保护,应根据病人颈围的大小,及颌底部至胸骨顶间的高度选择合适尺寸的颈托,经固定后病人请勿自行拆卸,以免椎移位而加重病情。在使用中尽可能保持颈托的干净,如需清洁应征得医生同意后用肥皂水清洗(水温控制在50℃以下以免变形),晾干后再使用。

4.分流在现场检伤分类与救护的基础上,同时要按不同病情进行伤病员的快速分流,以及时得到后续救治与处理。①轻度损伤者,经一般处理后可分流到住处或暂住点,或到社区卫生站点。②中度损伤者,经对症应急处理后可分流到附近有条件的医院。③重度损伤者,经现场急救、维持生命措施后,生命体征稍趋稳定可分流到附近有条件的医院。④死亡者,做好善后与遗体处理。

三、转运与途中监护

转运包括搬运与运输。快速、安全的转运,使伤病员得到进一步的救治,对提高抢救成功率起着重要的作用。但要避免不视病情而一味强调迅速转运导致严重的不良后果。如外伤大出血未先进行止血处理就运送可致失血性休克甚至死亡;脊椎骨折未进行初步固定即搬运和转送,致使瘫痪等严重的并发症发生;又如对心跳呼吸骤停的病人未先及时进行现场初步心肺复苏即转运,使病人失去了宝贵的抢救时机,未能得救。因此,对一些危重病人,应先畅通气道、行心肺脑复苏、控制大出血、制动骨折等再转运是极其重要的。同时,要做到医疗监护运输,作为医疗运输工具,除运输之用外,还必须成为途中监护急救的场所,才能使伤病人安全到达目的地。

(一)常用的转运工具与特点

担架、救护车、卫生列车、卫生船或快艇是我国使用较广的运输工具,我国某些城市已在陆地急救运输的基础上,开展了空中运输与急救。一般应根据不同的病情选用合理的搬运方法(见本章第四节),结合运输工具的特点与实际情况选用合适的转运工具。

1.担架转运特点 较舒适平稳,一般不受道路、地形限制,工具不足时可用木版、树枝、竹竿等为代用品来临时制作使用。但由于非机械化,速度慢、人力消耗大,而且受气候条件影响。

2.汽车转运特点 速度快,受气候条件影响小,但在不平的路面上行驶颠簸较严重,途中救护受到影响,而且部分伤病员易发生晕车,出现恶心、呕吐,甚至加重病情。

3.轮船、汽艇转运特点 轮船运送平稳,但速度慢,遇风浪颠簸厉害,极易引起晕船。汽艇运送速度快,一般用于洪涝灾害时的运输工具。

4.飞机转运特点 速度快、效率高、平稳,不受道路、地形的影响。但随飞行高度的上升,空气中的含氧量会下降,会对肺部病变、肺功能不全等病人不利。飞机上升与下降时气压的变化会对开放性气胸、腹部术后的伤病员、外伤致脑脊液漏病人不利;湿度低、气压低会对气管切开病人不利等等。

(二)转运中的监测与救护

1.根据不同的运输工具和伤病情摆好伤病员体位,一般病人平卧,恶心、呕吐者应侧卧位。颅脑损伤、昏迷者头侧一边,胸部伤呼吸困难者取半卧位。下肢损伤或术后病人应适当抬高15°~20°,以减轻肿胀及术后出血。颅脑损伤者应垫高头部。

2.担架在行进途中,伤员头部在后,下肢在前,以利于病情观察。注意途中安全,必要时要在担架上捆保险带,并注意防雨、防暑、防寒。

3.若遇脊椎受伤者,应保持脊柱轴线稳定,将其身体固定在硬板担架上搬运,并观察生命体征变化,预防并发症发生。对已确定或疑有颈椎创伤要尽可能用颈托保护颈椎,运送时尽可能避免颠簸,不摇动伤者的身体。

4.救护车在拐弯、上下坡、停车调头中要防颠簸,以免病人病情加重,发生坠落等。

5.空运中,注意保温和湿化呼吸道,这是因为高空中温度、湿度较地面低。一般将伤员横放,休克者头朝向机尾,以免飞行中引起脑缺血。颅脑外伤至颅内高压者应在骨片摘除减压后再空运。脑脊液漏病人因空中气压低会增加漏出液,要用多层纱布加以保护,严防逆行感染。腹部外伤有腹胀者应行胃肠减压术后再空运。气管插管的气囊内注气量要较地面少,因高空低压会使气囊膨胀造成气管黏膜缺血性坏死。

6.途中要加强生命支持性措施,比如输液、吸氧、吸痰、气管插管、气管切开、心肺复苏、深静脉穿刺等措施,注意保持各种管道在位、畅通。

7.用先进的监测、治疗手段加强生命维护,要随时观察监测病人呼吸、体温、脉搏、血压等生命体征以及意识、面色变化、出血等情况;对使用心电监护仪对病人进行持续心电监测,一旦出现病情突变,应在途中进行紧急救护,如采取心电除颤术等。

8.做好抢救、观察、监护等有关医疗文件的记录,并做好伤病员的交接工作。

第四节院外救护技术

一、止血

(一)出血类型

1.按出血部位可分为外出血、内出血和皮下出血三种。

1)外出血:血管破裂后,血液经皮肤或粘膜的创口,流至体外,易发现、好辨认,多由锐器及其他创伤引起。

2)内出血:血管损伤后,血液流向体腔或组织间隙,不易发现,处理也较复杂,危险性大。

3)皮下出血:血管破裂后,血液流向皮下组织内,皮肤未破,如挫伤、瘀斑,由于皮肤颜色改变、肿胀、疼痛而易发现。

2.按损伤的血管可分为动脉出血、静脉出血和毛细血管出血三种。

l)动脉出血:血液为鲜红色,出血速度快,自断裂动脉的近心端,随心脏搏动而断续地向外喷射出,出血点易发现,一般失血量较大,遇大动脉断裂出血如不及时止血,短期内大量失血,会危及生命。

2)静脉出血:血液为暗红色,流速缓慢,自断裂静脉的远心端流出,其危险性小于动脉出血。

3)毛细血管出血:血液从创面渗出或流出,看不清大的出血点,出血缓慢、危险性一般较小。

(二)目的

根据不同的出血情况,应用急救止血技术,采取有效的止血措施,达到迅速止血的目的,使失血量降至最低程度,避免严重后果的发生。常用的外伤止血有加压止血法、改变肢体止血法、指压止血法、止血带止血法、结扎止血法。

(三)方法与步骤

1.加压止血法适用于:伤面大,渗血多的毛细血管出血,如皮肤撕脱伤,擦伤等;中小静脉出血,如锐器伤。

1)找出并暴露伤口,必要时可以剪开或撕开衣服;

2)迅速检查损伤部位末梢的脉搏和神经功能;

(3)用灭菌纱布,灭菌医用无纺布(也可用清洁毛巾、布料、手帕等代替),直接覆盖伤口;

(4)用绷带或布带稍加压包扎,如出血仍不止,可用手、手掌在包扎处加压。

(5)注意:①骨折或伤口有异物时不宜采用此法;②减轻出血,可抬高损伤部位(有禁忌时例外);③如覆盖在伤口上的敷料及包扎绷带己被血渗透,不必移去敷料,可再加敷料于其上,再用绷带缠绕包扎。

2.填塞止血法 用无菌敷料填入伤口内,外加大块敷料加压包扎,一般用于腋窝、肘窝、腘窝或腹股沟处难以加压包扎的较大出血,清疮后的填塞敷料一般在术后4~6天慢慢取出。

3.指压止血法是用于动脉出血的一种临时止血方法。依据动脉分布情况,操作时用手指、手掌或拳头在出血部位的近心端,用力将该动脉压在骨上,以切断血流,达到止血的目的。具体指压法有:

(1)颞动脉指压法:用拇指在耳屏前方,颧弓根部的搏动点上压向颞弓,用于眼睛以上部位、头顶部和额部出血,(图2-1)。

(2)面动脉指压法:手指压迫咬肌前缘下端,或下颌角前约50px处搏动点上(有时需两侧同时压迫才能止血),用于眼睛以下,下颌骨以上部位出血(图2-2)。

(3)颈总动脉指压法:用中间的三个指头放在气管外侧与胸锁乳突肌中点之间的搏动点上,拇指放在颈后,将动脉压向第6颈椎横突上。用于头面部、颈部出血。但需注意:不能两边同时压迫止血,压迫过程中密切注意观察有无晕厥表现,疑有脊髓损伤时,要保持颈部制动(图2-3)。

图2-1颞动脉指压法图2-2面动脉指压法图2-3颈总动脉指压法

(4)锁骨下动脉指压法:用示指、中指在锁骨上窝中部搏动点上向下压至第一肋骨上,操作时须保持上肢与身体平行,用于肩部、腋部、上臂出血(图2-4)。

(5)肱动脉指压法:将伤者上肢外展与身体成90角,手掌向上,用一手支撑病人的上臂,另一手的拇指放上臂中段肱二头肌内侧沟处搏动点上,其余四指放在肱骨的后边,捏紧肱骨压迫肱动脉,用于前臂出血(图2-5)。

(6)桡、尺动脉指压法:两手拇指同时按压手腕横纹稍上处的内、外侧搏动点上,用于手部出血(图2-6)。


图2-9橡胶止血带止血法

(1)勒紧止血法:在伤口上部用绷带或三角巾或现有的布条等勒紧止血,第一道绕扎为衬垫,第二道压在第一道上面,并适当勒紧。

(2)绞紧止血法:将三角巾或布料叠成带状,绕肢体一圈,两端向前拉紧打一活结,并在一头留出一小套。取小棒、笔杆、筷子等做绞棒,插在圈内,提起绞棒绞紧,再将绞棒一头插入小套内,小套拉紧固定。

(3)橡胶止血带止血法:①将衬垫置于恰当部位;②展开左手掌,用左手拇指、食指持止血带一端约1520cm处,头端朝向小指,手背放在衬垫上;③将长的尾端绕肢体一圈,压住头端段;④再绕一圈,并用左手食指、中指夹住止血带下拉引出小圈,系成活结。

上止血带应注意:①上止血带部位要准确,应扎在伤口的近心端,尽量靠近伤口,上臂不可扎在下1/3处,以防损伤桡神经;②止血带下应加衬垫,松紧度要适当,以刚达到远端动脉搏动消失为度;③使用止血带的病人,应佩戴使用止血带卡,注明开始时间、部位、放松时间,便于转运时了解情况;④使用止血带的时间应尽量缩短,以1小时内为宜,因特殊情况需延长止血带使用时间,连续时间最长不超过4小时,其间应每隔半小时至1小时放松一次,每次13分钟,再在该平面上绑扎,禁止在同一部位反复绑扎。放松前要用力按压出血的伤口,以防发生大出血。⑤上止血带病人转运途中,要严密观察伤情及患肢情况,注意止血带有否脱落或绑扎过紧等现象,并予以及时调整;⑥使用止血带的病人,要注意肢体保暖;⑦停用止血带时应缓慢松开,取下止血带后应轻轻抚摩伤肢、缓解冰冷、麻木等不适的感觉;⑧伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。

5.结扎止血法适用于能清楚见到出血血管的段端,在有条件下结扎止血。对于损伤组织辨认不清的血管不宜采用此法,否则易造成血管、神经的损伤。

二、包扎

(一)目的

保护伤口,减少污染,固定敷料、药物、骨折位置,压迫止血,减轻疼痛等。

(二)用物

1.卷轴绷带或三角巾,(特殊部位可用多头带或丁字架)

2.无菌纱布

3.急救情况下,如无绷带和纱布,可用洁净的毛巾、衣服等替代。

(三)方法与步骤

1.卷轴绷带基本包扎法(图2-10)

(1)环行包扎法:用于绷带开始与结束时;固定带端;包扎颈、腕、胸、腹等粗细相等部位的小伤口。操作步骤:①将绷带做环行的重叠缠绕(不少于2周);②下周将上周绷带完全遮盖;③将绷带末端毛边反折,用用胶或安全别针固定,或将带尾中间剪开分成两头,避开伤区打结固定(以下包扎固定均按此法)。

(2)蛇形包扎法(斜绷法):用于从一处迅速延伸到另一处作简单固定,可用于夹板的固定。操作步骤:①将绷带环行缠绕二圈;②以绷带宽度为间隔,斜行上绕互不遮盖;③将绷带再次环行缠绕二圈;④固定方法同环行包扎法。

(3)螺旋形包扎法:用于包扎直径基本相同的部位如上臂、手指、躯干、大腿等。操作步骤:①将绷带环行缠绕二圈;②稍微倾斜(<30°),螺旋向上缠绕;③每周遮盖上周的1/3~1/2;④将绷带再次环行缠绕二圈,固定。

(4)螺旋反折包扎法(折转法):用于直径大小不等的部位如前臂、小腿等。操作步骤:①将绷带环行缠绕二圈;②稍微倾斜(<30°),螺旋向上缠绕;③每周均把绷带向下反折,遮盖其上周的1/3 ~1/2,反折部位应相同,使之成一直线;④将绷带再次环行缠绕二圈,固定。注意不可在伤口上或骨隆突处反折。

(5)“8”字形包扎法:用于直径不一的部位或屈曲的关节如肘、肩、髋、膝等。操作步骤:①屈曲关节后在关节远心端环形包扎两周;②右手将绷带从右下越过关节向左上绷扎,绕过后面,再从右上(近心端)越过关节向左下绷扎,使呈“8”字形,每周覆盖上周1/3~1/2;③环形包扎2周固定。


图2-11回返包扎法

2.三角巾包扎法

(1)三角巾规格(图2-12)


图2-13头顶部包扎法

2)风帽式包扎法:①将三角巾顶角和底边中央各打一结,即成风帽状;②将顶角结放于额前,底边结放于后脑勺下方;③包住头部,两角往面部拉紧;④两角边向外反折包绕下颌;⑤拉到枕后,打结固定(图2-14)。


图2-15面部面具式包扎法

(3)肩、胸、背部包扎法

1)燕尾巾包扎单肩:①将三角巾折叠成燕尾状,大角在上,小角在下;②把燕尾巾夹角向颈,横放在伤侧肩上大角在后,小角在前;③燕尾底边包绕上臂部打结;④大角经背部小角经胸部拉到对侧腋下打结(图2-16)。


图2-17燕尾巾双肩包扎法

3)三角巾包扎胸部:①将三角巾底边横放在胸部,高度约在肘窝上75px;②顶角越过伤侧肩,垂向背部;③三角巾的中部盖在胸部的伤处,两端拉向背部打结;④顶角也和该角一起打结(图2-18)。

1)燕尾巾包扎腹部:①将三角巾折叠成燕尾状,大角在上,小角在下;②将燕尾巾底边放于腰部,夹角对准大腿外侧中线,大角在前,小角在后;③燕尾巾底边系带围腰打结;④ 前角经会阴向后拉与后角打结。

图2-19燕尾巾腹部包扎法

2)三角巾包扎腹部:①三角巾顶角朝下,底边横放于脐部;②拉紧底角至腰部打结;③顶角经会阴拉至臀上方,同底角余头打结。

3)三角巾、燕尾巾臀部包扎方法与腹部相同,只是位置相反。

(5)四肢包扎法

1)三角巾包扎上肢:①将三角巾一底角打结后套在伤侧手上,结之余头留长些备用;另一底角沿手臂后侧拉到对侧肩上;②顶角包裹伤肢;③前臂屈至胸前,拉紧两底角打结(图2-20)。

图2-20三角巾上肢包扎法

2)三角巾包扎手部:①手指对着三角巾的顶角,将手平放于三角巾中央,底边位于腕部;②将顶角提起放于手背上;③拉两底角在手背部交叉,再绕回腕部;④与掌侧或背侧打结(图2-21)。

注:足的包扎与手相同


图2-21三角巾手部包扎法

3)三角巾包扎小腿和足部:将脚放在三角巾近一底边的一侧;②提起较长一侧的巾腰包裹小腿打结;③在用另一边底角包足,绕脚腕打结与踝关节处(图2-22)。


图2-23三角巾膝关节包扎法

3.多头带包扎法

用于:不规则部位的包扎,如下颌、鼻、肘、膝、会阴、乳房、胸腹部等处。

1)四头带多头带中最方便的一种(图2-24)

3-1 室颤

2.心室静止指心房、心室肌完全失去电活动能力,心房心室均无收缩活动,心电图表现为一直线,或偶见P波,见图3-2

3-2心室静止

3.心电、机械分离(electromechanicaldissociationEMD)又称无脉搏心电活动,指心肌存在生物电活动但无有效的机械收缩。心电图表现为间断出现振幅较低、宽而畸形的QRS波群,频率多在每分钟20~30次以下,见图3-3


3-3 心电、机械分离

三、诊断

患者突然发生意识丧失伴以大动脉(如颈动脉、股动脉)搏动消失,是心搏骤停的主要诊断标准。一旦确诊,应立即进行初步复苏,不能因反复心脏听诊、测血压或描记心电图而浪费宝贵时间。如患者在心电监护状态下发生心搏骤停则通过心电监护很容易诊断。

第二节心肺脑复苏

心肺脑复苏(cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,简称CPCR)是通过机械、生理和药理学方法来恢复心搏、呼吸停止患者的生命体征的急救医疗措施,是急诊医学最重要的组成部分。CPCR强调的是心、肺、脑复苏3个主要环节,它由一期复苏即基础生命支持(basic life supportBLS)、二期复苏即高级生命支持(advanced life supportACLS)和三期复苏即复苏后期的生命支持(prolonged life supportPLS)三部分组成。

一、基础生命支持

基础生命支持(BLS)又称现场复苏。是通过徒手操作,保持心脏有一定的输出量,供应重要脏器已氧合的血液。其目的是迅速恢复循环和呼吸,维持生命重要器官供血供氧,为进一步复苏争取有利时机。BLS主要由开放气道(airway),人工呼吸(breathing),人工胸外心脏按压(circulation)和“除颤(defibrillation)”这四部分组成,常简称为“ABCD”四步。

心搏、呼吸停止的判断

BLS的适应证为心搏、呼吸停止者,实施BLS前必须迅速断定患者是否心搏、呼吸停止。因现场心肺复苏的措施,对任何一名患者都有较大的侵犯性,只有经过适当的判断并确认有必要时,才能进行。

1.意识状态的判断抢救者轻拍或轻轻摇动患者的肩部并呼叫患者,如无反应即可判断为意识丧失,需立即呼唤他人前来帮助。并立即开放气道,以保持呼吸道通常。

2.呼吸停止的判断

(1)方法:使患者仰卧,头略后仰。抢救者将耳朵贴近患者的口鼻处,头转向患者胸部,通过“一看二听三感觉”判断患者有无自主呼吸或呼吸不足(图3-4),即一看胸部有无起伏动作,二听呼吸道有无气流呼出的声音,三感觉面颊有无气流通过。


3-4 一看二听三感觉判断呼吸

(2)注意事项:如无自主呼吸,则立即开放气道,行人工呼吸。

3.心搏停止的判断

(1)方法:抢救者站在患者一侧,一只手放在患者前额,另一只手的食指和中指并拢,先触摸到患者喉结,然后平喉结向靠近抢救者对侧的颈部滑动,至胸锁乳突肌内侧凹陷处,轻轻触摸颈动脉搏动(图3-5)。无搏动即为心搏停止。


3-5触摸颈动脉搏动

(2)注意事项:触摸患者颈动脉时不可用力过猛,且两侧不能同时进行,以防阻断脑血流,影响脑供血。

若意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失或呼吸微弱甚至停止,可判定为心搏、呼吸停止,应立即采取基础生命支持措施。

(二)开放气道(Airway

意识丧失者,常因下颌、颈和舌等肌肉松弛,舌根后坠、会厌下垂及呼吸道内的分泌物、呕吐物或其它异物等引起呼吸道梗阻,导致气道不畅,影响人工呼吸效果。因此,在对心搏、呼吸停止者实施人工呼吸时,为保证人工呼吸有效,必须迅速解除气道梗阻。

实施前首先将患者仰卧在平坦、坚硬的地面或硬板上,如果患者面部朝下,应将患者整体翻转,即头、肩、躯干同时转动,避免躯干扭曲,并头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。解开衣领及裤带然后根据患者的伤情选择不同的解除气道梗阻的方法。

1.仰头抬颏法救护者一手放在患者前额,手掌用力向后压使其头后仰,另一手的示、中两指抬起下颏,使下颏前移,气道开放(图3-6)。注意操作时食指和中指尖不要深压颏下软组织,以免阻塞气道。

2.托颌法救护者把手放置在患者头部两侧,肘部支撑在患者躺的平面上,握住下颌角,用力向上托下颌,使下颌骨前移。由于此法使患者下颌上提,但不能使患者头部后仰和左右转动(图3-7),因此,对怀疑有头、颈部损伤者,此法安全,不会因颈部动作而加重颈部损伤。如患者双唇紧闭,可用拇指分开口唇。


3-6仰头抬颏法3-7托颌法

(三)人工呼吸(Breathing

人工呼吸是用人工的方法,在外力帮助下推动肺、膈肌或胸廓的活动,使气体被动进入或排出肺脏,以保证供给机体所需的氧和排出二氧化碳。

1.目的减轻机体缺氧及二氧化碳潴留,维持呼吸功能和新陈代谢的正常进行。

2.操作方法将患者仰卧在平坦、坚硬的地面或硬平面上,解开衣领及裤带,上肢放于身体两侧。

(1)口对口人工呼吸:适用于呼吸停止或呼吸微弱,而现场又无呼吸器者。抢救者最好位于被抢救者的头胸之间,用开放气道时压在患者前额那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔(防止吹气时气体从鼻孔逸出),深吸一口气后,双唇紧密包绕患者口部,然后用力吹气,使患者胸廓扩张。吹气毕,术者侧转头稍抬起换气,同时放开捏鼻孔的手,使患者的胸肺弹性回缩,被动地完成呼气。在行2次吹气后,抢救者迅速移到患者胸侧,确定按压部位,作连续15次的胸外心脏按压,如此反复进行。

(2)口对鼻人工呼吸:适用于不能经口吹气的患者。如牙关紧闭、口不能张开、口对口封闭困难、口腔周围严重外伤或其它原因不适宜口对口吹气者。口对鼻吹气时抢救者以一手的小鱼际侧压住患者前额,使其头后仰,另一手托起下颌,使口完全闭合,然后术者深吸一口气,用双唇包绕患者鼻部,用力向患者鼻孔内吹气,但若鼻出血或鼻阻塞时禁用口对鼻吹气,防止把其吹入气管深处。

(3)口对口、鼻人工呼吸:适用于婴幼儿。将婴幼儿平卧,头略后仰,下颌轻轻向上抬起,使患儿的口、鼻孔充分开放,然后术者深吸一口气,用口包住患儿口鼻进行吹气。吹气时注意观察患儿胸部起伏情况,防止吹气过大过猛损伤患儿肺脏,吹气适量的标志是患儿胸部抬起。

3.注意事项

(1)操作前应清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物如痰液、血块等,有义齿者应取下。

(2)吹入的气量要使胸廓抬起,为10毫升/kg700-1000毫升/次,吹气不可过猛过大,以免因咽部压高于食管开放压,使气体被吹入胃内引起胃胀气。

(3)吹气时间为2秒钟,占1次呼吸周期的1/3

(4)成人吹气频率为10~12/分钟, 8岁以下儿童15/分钟,婴幼儿为20/分钟。

(5)如患者有微弱呼吸,吹气时应注意与患者的自主呼吸同步进行。即在患者吸气时,救护者辅以用力吹气,患者呼气时,术者松开口鼻,以利气体排出。

(6)为防止交叉感染,如有可能术者可取一块单层纱布覆盖在患者口或鼻上。

(7)行人工呼吸者除负责畅通呼吸道和吹气外,还应数数、触摸颈动脉及观察瞳孔。

4.通气适当的指征观察到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。

(四)人工循环Circulation

人工循环又称循环支持,是指用人工的方法推动血液在血管内流动,使携有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏,再从心脏流经动脉到全身组织,以维持重要器官组织的功能。

胸外按压时产生血流的机理目前主要有两个学说即胸泵学说和心泵学说。心泵学说认为当按压胸骨时,使位于胸骨和脊柱之间的心脏直接受压,引起心室内压力的增加和瓣膜的启闭,这种压力推动血液从心脏流向肺动脉和主动脉;而当按压放松时,胸廓扩张,胸内负压增加,心脏内压低于静脉压,静脉血回流至心脏,心室得到血液的充盈;通过有规律的按压与放松建立有效的人工循环。而“胸泵学说”认为:胸外按压时,胸廓下陷,容量缩小,增高的胸内压均匀地传至胸腔内所有大血管,由于动脉富有弹性而不萎陷,升高的动脉压使动脉血由胸腔内流向周围;而静脉血管由于弹性差易萎陷及静脉瓣的阻挡作用,使压力不能传向胸腔外静脉。当放松时,胸廓自然回复至原来位置,容量增大,胸内压减小,当胸内压低于静脉压时,静脉血回流至心脏,心室得到充盈,建立有效的人工循环。

1.胸外心脏按压术适用于各种原因所致的心搏骤停者。

(1)目的:建立有效循环,促进自主循环的恢复,保护重要组织器官的功能,维持生命。

(2)操作方法:①将患者仰卧在坚实的平面或硬板上(睡在软床上者可在背部加垫一快硬板,头略后仰,解开上衣,充分暴露胸部。②救护者应紧靠患者胸部一侧,根据患者所处位置的高低采用跪式或加用脚凳等不同体位。③救护者用触摸患者颈动脉的那只手的食指和中指,沿患者近救护者侧的肋弓下缘,向上滑行到两侧肋弓的汇合点(即胸骨下切迹处),将中指放于下切迹处,食指与中指并拢,另一手的掌根从患者前额移至并平放在食指旁,即胸骨中1/3与下1/3段的交界处。使手掌根的长轴与胸骨的长轴重合,再将定位手的掌根放在另一手的手背上。两手掌根重叠,十指相扣,手指翘起离开胸壁,保持下压力量集中于胸骨上(图3-8)。④按压时救护者的双肩位于双手的正上方,肘关节伸直,上半身前倾,依靠上半身的重量、肩及臂部肌肉的力量,向下按压,随后放松,使胸廓自行复位。⑤按压深度为4~5厘米,频率为100/分,按压与放松时间相等。

3-8 胸外心脏按压的部位与姿势

(3)注意事项:①患者头部应适当放低以避免按压时呕吐物反流至气管,也可防止因头部高于心脏水平而影响脑血流。②按压部位要准确,按压部位过低,可能损伤肝脏或引起胃内容物反流;按压部位过高,可伤及大血管;若向两侧移位,则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱离等并发症。③按压力要均匀适度,过轻达不到效果,过重易造成损伤。④放松时,救护者手掌根不可离开按压部位,以免移位。如重新确定按压部位要迅速、准确,以防影响按压效果。⑤无论是单人按压还是双人按压必须同时配合人工呼吸,即口对口人工呼吸2次,再行胸外心脏按压15次,连续操作四个周期或进行一分钟后,再判断、检查脉搏、呼吸的恢复情况和瞳孔的变化。如无搏动则继续作心脏按压和人工呼吸,以后每隔 4~5分钟检查一次,检查时间不要超过5秒,最好由协助抢救者来进行。⑥如为两人抢救则配合要协调,吹气必须在胸外按压放松时进行,两人可在检查颈动脉搏动时互换操作位置,但中断时间不得超过5秒钟。

(4)胸外心脏按压常见失败原因:①患者体位不对,未躺在硬的平面上,按压不能产生足够的心排血量。②按压时肘部弯曲,导致用力不垂直;按压力量不足,按压深度达不到标准;冲击式按压、猛压,导致肋骨骨折或内脏损伤。③放松时手掌离开胸骨的按压部位,使下次按压需重新定位或按压部位不准确影响按压效果。④检查过勤,如测脉搏、测血压、查看瞳孔、描记心电图等延误抢救时机。

(5)胸外心脏按压的并发症:肋骨骨折,气胸、血胸,肺挫伤、肝脾撕裂伤,心包积血、心脏压塞和脂肪栓塞。

2.开胸心脏挤压术适用于正在开胸手术、严重胸部创伤、胸廓畸形、心包填塞、低温下心脏停搏者及疑心脏停搏时间长,经常规抢救 5~10分钟未能复苏者。

(1)目的:提高心脑灌注,恢复自主循环,保护脑组织,维持生命。

(2)操作方法:病人仰卧,在胸部左侧第四肋间左腋前线至胸骨左缘2~62.5px处切口。开胸后,救护者右手进胸,将心脏托于掌心,用拇指以外的4指握住心脏对准大鱼际肌群,以80/分钟的频率,有节律的按压心脏,也可将两手分别置于左右心室同时挤压心脏。

(3)注意事项:如在开胸切开皮肤时见有活动性出血,说明心博并未停止,应立即停止手术,严密观察。挤压时用力要均匀,避免用指尖挤压。

3.人工辅助循环

(1)插入腹部加压心肺复苏(interposed absominal counterpulsationIAC-CPR)IAC-CPR,是在进行标准的CPR时,由另一位救护者在胸部按压间歇期间在腹部做一个加压动作。以保证通气后期腹压持续存在,减少胃胀气。注意禁止在腹部按压时施加压力。

(2)Ambu心脏泵,又称主动按压、减压CPR(active compression decompression CPR ACD-CPR)。是对近30余年标准心肺复苏术的一大改进。使用时将真空杯放在患者胸部常规CPR位置,按压吸杯排气后即可固定。救护者双手握持圆形手柄两端,以常规CPR速率交替进行按压和提举动作,按压与提举的时间比为11,救护者施加的按压力经真空杯顶部传至患者胸廓。目前此项技术仅应用于体重超过50kg的成人。

(五)除颤(defibrillation

1.心前区捶击适用于目击患者心搏骤停而手边无除颤器时的抢救,或监护下的病人突然发生的心搏骤停。

(1)目的:通过拳击胸部产生一定电能来阻止异位心律的折返通路,使心室颤动转为较稳定的节律。

(2)操作方法:右手松握空心拳,小鱼际肌侧朝向患者胸壁,从20~750px高度垂直向胸骨中下1/3交界处拳击1~2次,每次1~2秒,力量中等。观察心电图变化,部分患者可迅速复律。

(3)注意事项:如患者未恢复,不应继续拳击,应立即电击除颤。如果心脏停搏超过1分钟,心肌缺氧明显,心前区捶击可能无效。故对非心电监护下的心脏停搏,由于不了解心脏骤停的确切时间,不主张应用此法。婴幼儿禁用此法。

2.胸外心脏电击除颤适用于心搏骤停心电示波为室扑、室颤者。

(1)目的:通过释放足够的电能使全部或大部分心肌在瞬间同时发生除极化,并均匀一致地进行复极,使心脏自律性最高的起搏点如窦房结或房室结发放冲动,从而恢复有规律的、协调一致的收缩。

(2)操作方法:①患者仰卧于木板床上,开放静脉通道,充分暴露胸壁。常规描记心电图,完毕将心电图导线拆下,免电击损坏。②将除颤器电源开关转至“直流”位置(直流电击除颤是最有效的除颤复律方法,近年来最为常用),除颤方式选择为“非同步”。③连接除颤器导联线,电极板涂抹导电糊或包裹盐水纱布4~6层(在实际操作中,可将湿纱布放在病人定位的胸壁上,后将电击板放在纱布上)。④按要求放置电极板,一块电极板置于胸骨右缘锁骨下方的心底部;另一块电极板置于左乳头的外侧,电极的中心在腋中线上,两电极板之间距离不应小于250px(图39)。⑤电击能量:单向波除颤,推荐成人第一次为 200J,第二次为200~300J,第三次可提高到360 J,双向波除颤三次均为150J。⑥按下胸外除颤按钮和“非同步”按钮。心室颤动经电击后,一般需要经过20~30秒心脏才能恢复正常节律,故于电击后仍需继续进行CPR,直至能触及颈动脉搏动为止。⑦除颤后用物处理:充电(充足电可维持10300/秒电击)检查记录纸,导电膏,电极板和导线。对电极板和导线做清洁处理,擦去电极板上的导电糊或包裹的盐水纱布,整理归位备用。

3-9胸外电击除颤电极板的位置

(3)注意事项:必须保证除颤器性能及电除颤所需物品处于完好与齐备状态。②电击时,患者平卧于木板床上,取除身上的金属物,并不得与任何金属接触。③电极板及与之接触的皮肤涂匀导电糊或垫以4~6层盐水纱布,两电极板要紧贴患者皮肤,不能留有空隙,边缘不能翘起,过于消瘦接触不好者可多用几层盐水纱布垫之,以免引起皮肤烧伤。④充好电后,两电极板不得相对,以免短路烧毁除颤器。电击时术者及他人与患者不得接触,以免受伤。⑥对于细颤型室颤者,为提高除颤成功率,应先进行心脏按压、给氧及药物治疗等处理,使之变为粗颤,再进行电击。⑦若要改变所需能量,则将能量选择开关转至“ON”位置,原能量将在仪器内自动释放。当屏幕上显示“0”后再从新设定。

(4)电击后并发症:常因电极与皮肤接触不良而灼伤皮肤,局部出现轻度红斑、疼痛或肌肉痛,一般3~5天后可自行缓解。也可发生各种类型的心律失常,如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞等,轻者不需特殊处理,重者需安装临时起搏器。其它还可发生肺水肿、栓塞、心肌损伤及低血压等。

(六)婴儿和儿童的心肺复苏术

婴儿和儿童现场心肺复苏术与成人做法基本相同。以下只简单介绍不同之处。

1.判定意识对无语言表达能力的婴幼儿,可以弹足底、拍打足跟部或捏掐其合谷穴。如能哭泣,则为有意识。

2.判定脉搏因婴儿颈部短粗且一般较胖,复苏时触摸颈动脉较困难,可用触摸肱动脉法来判断心搏是否存在。方法是抢救者将大拇指放在患儿上臂外侧,食指与中指轻轻压在上臂内侧肘和肩之间,可触及肱动脉搏动。

3.人工呼吸给婴儿做人工呼吸时,婴儿头部要轻轻后仰以畅通呼吸道。人工呼吸以口对口、鼻吹气为宜。注意开放气道时,头不可过度后仰,以免气管受压,反而影响气道通畅。

4.人工循环婴儿的胸外按压部位是两乳头连线中点与胸骨正中线交叉点下方一横指处,双拇指并排或重叠进行有节律的按压。按压时,抢救者的一只手掌可垫在婴儿的背部,保持头略后仰。儿童则用一只手掌根做胸外心脏按压,部位为胸骨中1/3段。按压深度婴幼儿为1~50px,儿童为2~75px。胸外心脏按压频率新生儿为120/分钟,儿童大于100/分钟。婴儿和儿童的胸外按压与人工呼吸之比为152

5.胸外心脏电击除颤儿童胸外心脏电击除颤的目的、操作方法和要求基本与成人相同,但儿童心脏电击出颤的电击能量第一次为2J/kg,以后按4J/kg计算。

(七)心肺复苏有效和终止的指标

1.心肺复苏有效的表现

(1)有眼球活动,瞳孔由大变小,对光反应恢复。

(2)自主呼吸恢复,面色及口唇由发绀转红润。

(3)能触到脉搏,在停止按压后仍有动脉搏动。

(4)肌张力增加,出现吞咽动作。

(5)患者手脚开始抽动、挣扎,是脑组织活动恢复的早期表现。

(6)心电图出现交界性、房性或窦性心律。

2.心肺复苏终止的指标

(1)心肺复苏成功。

(2)心肺复苏抢救持续1小时,仍无心跳和脉搏。

(3)脑死亡。

二、高级生命支持

高级生命支持(advanced cardiac life supportACLS) 即在继续一期心肺复苏的基础上,由专业人员应用器械和药物进行抢救,主要包括建立静脉通道,呼吸支持与供氧、除颤和应用必要的药物,以尽快恢复自主心跳和呼吸。是心搏骤停后的第二个处理阶段,一般在医疗单位由专业人员进行。

(一)明确诊断

有条件者迅速进行心电监护和必要的血流动力学监测,以明确引起心搏骤停的病因和心律失常类型,及时采取针对性的救治措施。

(二)呼吸支持

如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气道控制,以保证充分供氧和纠正低氧血症。

1.环甲膜穿刺严重窒息而插管困难者,在紧急情况下可行环甲膜穿刺。

(1)目的:迅速缓解严重缺氧,为下一步治疗争取宝贵时间。

(2)方法:使患者仰卧,头部保持正中,并尽可能使颈部后仰(肩部垫软枕),术者用左手示指找到甲状软骨与环状软骨之间正中线上的柔软处即环甲膜,右手持16号粗针头在环甲膜处垂直刺入,有刺空感时挤压双侧胸部,可有气体自针头逸出或用空针抽吸时抽出气体。然后将T形管的一端与针头连接,而另一端则与氧气管相接给氧。

(3)注意事项:环甲膜穿刺仅是呼吸复苏的一种应急措施,待缺氧缓解后需作进一步的处理。

2.通气管通气置入口咽(或鼻咽)通气管,可使舌与口咽后壁分开,防止舌后坠,为进一步生命支持创造条件。

(1)目的:保护术者不受感染;限制舌后坠,维持气道开放。

(2)操作方法:救护者站在患者头侧,将“S”型通气管的“患者口含部”沿患者舌背反方向插入口腔,通气管达舌根部时旋转180度,使通气管的弧度与舌背的弧度相适应,“腭部”紧贴患者口唇,以免漏气,然后用手指捏紧患者鼻孔,深吸一口气,对准通气管用力吹气,同时观察患者胸廓起伏情况。置入通气管后也可通过面罩给氧或经呼吸机加压给氧,以提供呼吸支持。

(3) 注意事项:患者应取平卧位,并根据病人的年龄选择大小适宜的型号。

3.气囊-面罩通气又称简易呼吸器,其供氧效果较徒手人工呼吸效果更佳,并节省人力,尤其适用于有气管内插管者和转运途中病人的呼吸支持由面罩、三通呼吸活门、衔接管、气囊、氧气储气袋和氧气导管组成。挤压呼吸囊,可将囊内气体经三通呼吸活门吹入病人肺内。当松开呼吸囊时,胸廓和肺被动弹性回缩而将肺内气体“呼”出,由于三通呼吸活门单向活瓣的导向作用,呼出气体只能经活瓣排入大气。气囊后面空气入口处还有一单向活门,在呼吸囊舒张时吸入新鲜空气,以备下次挤压所用。此处也可接氧气储气袋,通过供氧导管,与氧气源连接,以提高吸入氧浓度。

(1)目的:控制气道,保证充分供氧,纠正低氧血症。

(2)操作方法:操作时患者仰卧去枕,头向后仰,清除口腔异物,插入口咽通气道(有条件者),操作者在患者头后方,左手中指、无名指与小指托起病人下颌使其向上,拇指与食指将面罩紧扣于患者口鼻部,右手则反复有规律的挤捏气囊的2/3,将气体送入肺中,使肺部充气,提供足够的吸气/呼气时间。

(3)注意事项:操作时,姿势要正确,力量要适当,节律要均匀。挤压呼吸囊时,压力不可过大,以免造成呼吸节拍紊乱,影响呼吸功能恢复。挤捏气囊的频率为12~16/分,挤捏气囊与放松气囊之比为11。如病人出现自主呼吸,挤捏气囊应与自主呼吸相一致,即病人吸气时,按压气囊,呼气时,松开气囊,根据病人的呼吸动作加以辅助。观察胸部起伏情况及经面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化、单向阀工作是否正常、呼气时面罩内是否呈雾气状。

4.气管插管及气管切开术是控制气道最有效的方法,可及时清除气道分泌物和异物,增加肺泡有效通气量,减少气道阻力及死腔,提高呼吸道气体交换效率,并可与简易呼吸器或呼吸机相接供氧。气管切开术适用于需要较长时间控制气道者,如心肺复苏后仍然长期昏迷的患者。(见重症监护章节)。

5.呼吸机的应用应用呼吸机加压给氧,是最有效的供氧方法,可减少呼吸道死腔,保证足够供氧,而且呼吸参数易于控制。呼吸机供氧时,可从给予纯氧开始,以后根据血气分析结果调整给氧浓度,满足患者对氧的需求(见重症监护章节)。

(三)复苏用药

1.用药目的

(1)改善心脑血流灌注,促进心肌恢复自主收缩,为复律创造条件。

(2)减轻酸血症,提高室颤阈,增加心肌收缩力,发挥其他血管活性药物效应。

2.给药途径

(1)静脉给药:上腔静脉系为心搏骤停患者首选给药途径。为保证复苏用药准确、迅速进入血液循环及重要脏器,必须建立可靠的静脉输液通道。复苏时常选择经肘静脉插管到中心静脉给药,效果可靠,作用迅速。而锁骨下静脉或颈静脉插管因对CPR操作有一定妨碍,不常用。手、腕及小腿部的外周静脉通道因疗效较差尽量不选用。

(2)气管给药:某些药物可经气管插管或环甲膜穿刺注入气管,通过气管、支气管粘膜被迅速吸收进入血循环。如肾上腺素、利多卡因、阿托品等。一般以常规剂量溶解在5~10ml注射用水中,用1根稍长细管自气管导管远端匀速推注,并接通正压通气,使药物迅速弥散到两侧支气管。气管内给药的吸收速度与静脉给药的吸收速度相近,而作用维持时间为静脉给药的2~5倍。但因药物可被气管内分泌物稀释或因气管粘膜血循环不佳而减慢吸收,需用较大剂量,而作为选择给药的第二途径。

(3)心内注射给药:自胸外向心内注射药物已不再作为常规首选途径,近年主张在开胸内挤压的可视条件下直接注入心室内。心内注射给药时应注意选择大小适宜的心内注射针头,如果针头长度达不到心室腔可导致穿刺失败。最好选择右心室穿刺,因该处心室壁较薄,血管较少,穿刺时不易损伤血管。自胸外向心内注射给药时应停止人工呼吸,以防刺伤肺组织形成气胸,进针后抽得大量回血,方可将药液注入,切忌把药液注入心肌内,以免引起心肌坏死或心律失常。心内注射操作要迅速,尽量缩短心脏按压中断时间。

3.常用药物

(1)儿茶酚胺类药物:复苏中最常用最有效的儿茶酚胺类药物是肾上腺素。肾上腺素即能增强心肌收缩力,提高心率和心脏自律性,提高电除颤的成功率,又能使外周血管收缩、外周循环阻力增大而不增加冠状动脉和脑血管阻力,能明显改善心脑血流灌注。肾上腺素发挥最佳效应的剂量范围为0.045~0.2/㎏,因此,心肺复苏时静脉应用肾上腺素的首剂量为lmg,若首剂量无效,每3~5分钟给药1㎎。如从周围静脉给药则应稀释成20ml,以保证药物能到达心脏。

(2)抗心律失常药物:①利多卡因是治疗室性心律失常的常用药物,推荐剂量为1.0~1.5mg/kg必要时每3~5分钟重复给0.5~1.5mg/kg,总量为3mg/kg,如果总剂量达到3mg/kg仍不能成功除颤,可考虑给予胺碘酮治疗。②胺碘酮首次150mg缓慢静脉注射,如无效,重复给药总量达500mg,继以1mg/分钟维持,6小时后以0.5mg/分钟维持,日总量可达2g。③溴苄胺首次5mg/kg静脉注射,5分钟后可重复一次,剂量为5~10mg/kg。④对急性高钾血症引发的难治性室颤患者可给予10%的葡萄糖酸钙5~20ml,注射速度为2~4ml/分钟。

(3)碳酸氢钠:复苏早期不主张用碳酸氢钠纠正酸中毒,主要通过开放气道、人工呼吸、人工循环及电除颤改善通气、换气及血液循环。一般在经过一段时间的CPR,而临床症状无明显改善,才可考虑用碳酸氢钠,并根据血气分析指导用量。

(4)其他:阿托品、异丙肾上腺素可用于治疗原发性或电除颤后的心动过缓,以提高心率,增加心排血量。纳洛酮可有效拮抗呼吸停止、心脏停搏时吗啡样物质介导的各种反应。应根据具体病因、病情选择应用。

三、复苏后期的生命支持

复苏后期的生命支持(prolonged life supportPLS) 是复苏后,在急诊抢救室或监护室中进行的生命维护。重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。尤其脑保护,因决定心肺复苏后存活的质量。

(一)脑保护措施

1.维持脑组织有效灌注心搏恢复后,往往伴有血压不稳定或低血压状态,需要连续心电监测,以观察心率快慢、有无心律失常等。同时还要进行血流动力学监测,包括血压、中心静脉压、心排血量、肺小动脉楔压、心排血指数、外周血管阻力和尿量等以指导治疗。为消除脑水肿,在复苏后,输液量也应控制在1 500~2 000ml/日,以保持脱水状态,但应保持尿量在30ml/小时以上。

2.维持血压在缺氧状态下,脑血流的自主调节功能丧失,脑血流的维持主要依赖脑灌注压,任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压,从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压,以保证良好的脑灌注。同时应防止血压过高加重脑水肿,防止血压过低加重脑及其他脏器组织缺血、缺氧。

3.维持组织供氧脑缺氧是脑水肿的重要根源,又是阻碍恢复呼吸的重要因素。因此在心搏骤停经抢救自主循环恢复后,患者仍可有不同程度的呼吸系统功能障碍,如自主呼吸未恢复,或即使恢复但也不正常,故仍需加强呼吸管理,维持组织供氧。临床上可以依据动脉血气分析结果和/或无创血氧监测来调节吸氧浓度、呼吸末正压值和每分钟通气量,保持动脉血二氧化碳分压及动脉血氧分压在正常范围。对应用机械通气进行呼吸支持者,要加强呼吸道的管理,防治肺感染、肺水肿及急性呼吸衰竭的发生。

(二)脑复苏

亦称防治脑缺氧和脑水肿,是心肺复苏成功的关键。心搏骤停复苏的最终目的不仅是使心搏与呼吸恢复,还在于使患者恢复智能和有质量的生活,为此,有效的脑复苏措施必须尽早实施。

1.维持呼吸若自主呼吸长时间不恢复,提示脑功能损害程度严重,应设法查出危及生命的潜在因素,给予相应的治疗,如解除脑水肿、改善脑缺氧等。对持续性高碳酸血症所加重的脑缺血、缺氧,可应用呼吸器采取过度通气,使动脉血二氧化碳分压降低脑小动脉平滑肌收缩、脑血容量缩减、颅内压下降,且无“反跳”现象。纠正低氧血症和采取过度换气对缺氧性损伤的恢复和保证脑组织充分供氧十分重要,一般采用中等程度控制过度换气。

2.降温复苏后的高代谢状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系明显失衡,从而加重脑损伤。因此,复苏后应密切观察体温变化,积极采取降温措施,保护缺氧的脑组织。产生脑细胞损害和脑水肿的关键性时刻是循环停止后的最初5分钟,因此争取在抢救开始后5分钟内用冰水(冰帽)保护大脑。无论患者的体温如何,均应将体温(肛表或鼻腔温度)降至亚冬眠(35)或冬眠(32)水平。脑组织温度达28℃时,脑电活动明显呈保护性抑制状态。但体温降至28℃以下可诱发室颤等严重心律失常,故复苏后的脑保护以头部降温为主。在头部放置冰帽或冰枕,病情决定降温持续时间,一般需2~3天,严重者可能需1周以上。降温持续至中枢神经系统皮层功能开始恢复、听觉恢复并稳定,然后逐步停止降温,让体温自动缓慢上升,一般每24小时体温上升1~2℃。合并高热者可采用全身物理降温,或与药物降温相结合。即在颈部(两侧)、前额、腋下(两侧),腹股沟(两侧)应用冰袋降温,必要时配合药物降温以达到降温目的和要求。

3.高压氧治疗高压氧可提高复苏后患者血氧含量,提高氧弥散能力和脑组织氧分压,改善脑缺氧,对脑水肿时脑细胞的供氧非常有利。因此,有条件者应早期应用,但需注意防止氧中毒。

4.应用脑复苏药物

(1)脱水剂:防止脑水肿,是脑复苏的重要治疗措施。在维持血压平稳及降温的基础上,应及早使用脱水剂。常用20%甘露醇或25%山梨醇1~2g,每日2~4次快速静脉滴注;呋塞米 20~40mg静脉注射,必要时增加至100~200mg5%白蛋白20~40ml静脉滴注,以避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。渗透性利尿剂配合降温处理,对减轻脑组织水肿和降低颅内压,促进大脑功能恢复十分有利。

(2)激素:肾上腺皮质激素具有减轻脑水肿、降低颅内压、改善循环功能、保持毛细血管和血脑屏障完整、稳定溶酶体膜和防止细胞自溶和死亡的作用。可选用作用强而潴钠潴水作用较小的皮质激素制剂,如地塞米松常为首选药物。

(3)冬眠药物:主要用于消除低温引起的寒颤和血管痉挛,改善循环血流灌注和辅助物理降温。常用异丙嗪50mg稀释于5%葡萄糖100ml内静脉滴注;亦可应用地西泮10mg静脉注射;也可选用冬眠工号(哌替啶100mg、非那根50mg、冬眠灵50mg)/或冬眠Ⅳ号(哌替啶100mg、非那根50mg、乙酰普马嗪20mg)分次肌注或静滴。

(4)钙离子通道阻滞剂:能扩张脑血管、增加缺血后脑血流,促进神经元恢复,提高脑复苏存活率。常用尼莫地平10 ug/kg静脉注射,继以每分钟1ug/kg静脉滴注。

(5)改善脑细胞营养的药物:如胞磷胆碱、脑复康、辅酶A、细胞色素C、果糖二磷酸钠等可供应脑细胞能量,恢复钠泵功能,减轻脑水肿。

(6)巴比妥酸盐:当颅内压高于3.3kPa(25mmHg)时,可应用巴比妥类药物,以抑制脑耗氧、降低脑血流、减轻脑水肿。用药中注意监测血压、呼吸和体温,因能使患者陷入严重昏迷、呼吸和循环管理困难状态。

(三)防治复苏后脏器损害

1.防治复苏后肾脏损害复苏后的患者均应留置导尿管,以监测每小时尿量变化及血、尿素氮、肌酐浓度,鉴别少尿的原因,并给予相应的治疗。心跳恢复后,必须及时稳定循环、呼吸功能,纠正缺氧和酸中毒,避免使用对肾脏有损害的药物,预防肾衰竭的发生。若注射呋塞米后仍然无尿或少尿,则提示急性肾衰竭的可能。通常由于已使用大剂量脱水剂和利尿剂,急性肾衰竭临床表现可不典型,如可有尿量正常甚至增多,但血肌酐升高。

2.防治复苏后心脏损害心搏骤停复苏后,心脏的收缩和舒张功能均显著降低,其严重程度与缺血损害的程度及时间成比例,出现血压不稳定或低血压状态。通过监测中心静脉压、尿量和动脉压来判断心功能情况及指导输液治疗。如动脉压低、中心静脉压高、尿少,提示心肌收缩乏力,以增加心肌收缩力为主。若伴有致命性低血压则应给予多巴胺静脉输注,酌情加用多巴酚丁胺。如体内液体相对过多,在给予强心药的同时,可适当给予呋塞米20~40mg静注,以促进液体排出,减轻心脏负荷。

3.防治复苏后肺脏损害虽然肺脏并非CPR中缺血/再灌注的主要受损器官,但由于气道建立、心脏按压等造成的肋骨和胸内脏器损伤可使肺顺应性降低,或胃内容吸入引起肺炎。复苏后应加强血气监测,注意防治肺部并发症,如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭。适当使用抗生素控制感染,应用正压通气以支持换气并缓解因胸廓损伤或肺炎造成的呼吸功耗增加。

4.纠正酸中毒心脏停搏时间较长的患者,随着复苏后微循环的改善,组织内堆积的酸性代谢产物不断进入血液及由于长时间的低血压和缺氧,使代谢性酸中毒继续发展。所以,应根据动脉血气分析和酸碱分析决定碳酸氢钠的用量。如能很好地保护心功能、肺功能和肾功能,酸碱失衡一般不难纠正。

5.积极治疗原发病导致心脏骤停的疾病在成人中以冠心病为最多,其它则为长QT综合征、心肌病、心包填塞、肺动脉高压、电解质紊乱等疾病或其他直接影响心脏活动的疾病,如呼吸衰竭、张力性气胸、大失血等,这些疾病必须及时处置以免再次发生心搏骤停。

第三节复苏后的监测与护理

患者复苏成功后病情尚未稳定,如稍有疏忽或处理不当,就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危险,需继续对以脑为重点的全身各系统进行严密监测、治疗与护理。

一、脑缺氧监护

脑缺氧是心跳、呼吸骤停后主要致死原因之一。复苏后应严密观察患者的神志、瞳孔、肢体活动等变化,以掌握脑功能状况。如存在脑缺氧应及早降温和应用脱水剂。降温主要是降低脑组织的温度,体温则维持在适当水平,防止体温忽高忽低诱发室颤等并发证。应用脱水剂时需严密监测电解质及血容量的变化,防止发生离子紊乱和低血压。

二、循环系统的监护

(一)血流动力学监测

包括监测血压、中心静脉压、心排血量、肺小动脉楔压、心排血指数和外周血管阻力等。根据血压回升情况及心率变化调节血管活性药物的浓度。并根据测定的中心静脉压数值决定输液量和指导用药。

(二)心电监测

复苏后的心脏电生理活动是不稳定的,易发生各种心律失常,应给予心电监测,密切观察心电的变化。如出现频发室性早搏、室性心动过速等应合理应用抗心律失常的药物,去除或治疗引起心律失常的原因,必要时可应用心脏起搏治疗。

(三)末梢循环状况监测

通过观察皮肤、口唇的颜色,四肢温度、湿度,指 ()甲的颜色及静脉的充盈情况等判断末梢循环情况。如指()甲苍白发绀,肢体湿冷,提示末梢血管充盈不佳。如指()甲色泽红润、四肢静脉充盈良好、肢体温暖,则表示循环状况良好。

三、呼吸系统的监护

心搏骤停后由于肺循环中断,呼吸停止,咳嗽反射消失,易发生肺部感染,是复苏后期常见并发症,因此需要加强呼吸道管理。应定时翻身、拍背、湿化气道,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道畅通,合理应用抗生素防治感染。对自主呼吸尚未完全恢复者,应给予气管内插管和机械辅助通气,并根据病情变化,调节好呼吸频率、吸气与呼气之比、潮气量以及适宜的氧浓度、流量,且吸入氧必须湿化。气管内插管超过72小时者,应考虑气管切开。切开者要注意观察气管导管有无阻塞、移位,衔接是否松脱,有无通气过度或通气不足等现象发生。注意观察伤口局部敷料有否脱落、渗血,定期更换,防止感染。

四、肾功能监护

尿的变化即可反映心排血量,也可提示肾脏本身的功能状况。因此,复苏后的患者需留置尿管监测尿量、尿的颜色、比重及尿素氮的变化,以判定肾功能。应用血管活性药物需每小时测量1次尿量,每8小时结算出入量1次,每24小时总计。若尿比重大于1.010,且血尿和少尿同时存在,或尿素氮和肌酐水平升高,应警惕肾衰竭,避免应用肾脏毒性药物,并控制出入液量。

五、维持酸碱平衡

在呼吸心跳停止后,因缺氧导致的无氧代谢增加,形成了代谢性酸中毒;同时由于呼吸停止,体内二氧化碳不能经呼吸排出,蓄积在体内,形成呼吸性酸中毒,即呼吸心跳停止后的酸中毒是混合性酸中毒。心跳停止时间越长,混合性酸中毒越严重,酸中毒破坏血脑屏障,加重脑循环障碍,诱发和加重脑水肿。而且,酸中毒是使复苏后呼吸、循环功能不稳定,发生心律失常、低血压及脑复苏失败的重要因素。护理中应密切观察有无呼吸急促、烦躁不安、皮肤潮红、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的症状和体征,并及时采取防治措施。呼吸性酸中毒纠正措施是给予呼吸支持和建立有效的人工呼吸,代谢性酸中毒则通过呼吸支持和适当应用碱性药物来纠正。但应用碱性药物时要严格掌握适应证。注意保护肾脏排酸保碱的功能,适当补充血容量和应用利尿剂。如能很好地保护肾功能和心、肺功能,酸碱失衡不难纠正。

六、维护血液及胃肠功能

缺血缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常,应测定全血细胞计数、血细胞比容及凝血功能,防治弥漫性血管内凝血,如出现异常应及时给予纠正。复苏后的患者需根据情况及时应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血,必要时可用施他宁或善得定治疗胃出血。

七、复苏后的护理

(一)一般护理

复苏后的心率是不稳定的,应将病人安置在监护室或抢救室内,给予仰卧位,头部略抬高以降低颅内压,避免过多搬动。使用血管扩张药物时,不可突然坐起或变换体位,以防体位性低血压。保持室内清洁、卫生,空气新鲜,温度、湿度适宜。详细记录生命体征及病情变化,每5~10分钟测量和记录一次呼吸、心率、血压,直至病情平稳。持续心电监测,密切观察心律的变化。测量脉搏和心率时,要注意其频率、节律和强弱的变化。及时给予氧气吸入,一般情况下低流量吸氧可用湿化瓶湿化,高流量吸氧最好用湿化器,以减少刺激和避免痰液粘稠。

(二)病情观察

如患者出现定向障碍、嗜睡、表情淡漠等情况,说明脑组织存在缺血、缺氧。如出现呼吸困难、鼻翼扇动、呼吸频率明显增快或呼吸型态明显不正常时,说明呼吸衰竭仍未纠正。应用脱水剂治疗时,应注意观察脱水过度的表现,根据每日液体出入量,调整输液速度和输液量。如患者出现出汗或大汗淋漓、烦躁不安、四肢厥冷等应考虑休克。应用巴比妥类药物时,应密切监测血压、呼吸及体温的变化,当体温小于33℃应通知医生停药。如患者出现瞳孔缩小,对光反射恢复,并且角膜、吞咽、咳嗽等反射也逐渐恢复,说明脑复苏好转。

(三)预防感染

心搏骤停的病人由于意识丧失、循环或呼吸停止及内环境紊乱,导致机体防御能力降低,同时由于抢救时不能严格遵守无菌操作原则及使用激素等,易并发感染。因此,在进行侵入性操作时要严格无菌技术,所用器械物品必须经过严格消毒灭菌。并及时清除呼吸道内分泌物,勤翻身拍背,防止压疮及继发肺感染的发生。

(四)休息与睡眠

为保证患者获得充分的休息,合理安排各项护理措施。如果病情不稳定,心输出量较低,则不宜翻身,防止引起心跳骤停的再次发生。提供良好的睡眠环境,满足患者对睡眠的需求。昏迷者,如有眼睑闭合不严,可滴入抗生素或用凡士林纱布覆盖,以防止角膜干燥、角膜溃疡或角膜炎发生。

(五)饮食与营养

经口进食者,根据病情选择清淡、易消化的流质饮食。并保持口腔清洁,定时做口腔护理,必要时用3%双氧水和清水冲洗口腔,防止口腔溃疡。对复苏48小时后仍不能进食者可给予鼻饲或胃肠外营养,以保证每日获得充足的热量。

(六)导尿的护理

复苏后留置尿管的目的是准确记录每小时的尿量,观察尿的颜色、比重及尿的性状,以防范肾衰竭的发生。因此,每日做好留置尿管的护理,注意有无脱落、阻塞,每日冲洗膀胱1~2次,保持尿道口清洁,避免尿道感染的发生。长期留置尿管者应每周更换尿管一次。

(七)降温与复温的护理

可用冰毯及冰帽配合冬眠药物降温,使体温保持在要求范围。选择性头部低温要求达到28℃,肛门体温达34℃,低温持续到大脑皮质功能开始恢复,出现听觉为止。用冰袋降温时,冰袋外要加布套并定时更换,防止放置冰袋处的皮肤及肢体末端,如手指、脚趾、耳廓等处的皮肤发生冻伤,定时按摩。复温时,应先停物理降温,然后逐步减少药物剂量或延长给药时间直至停用。也可用加盖被等使体温自然回升,必要时用电热毯或热水袋复温,严防烫伤,注意控制复温速度。

第四章 医院急诊救护

医院急诊救护是指医院急诊科的医护人员接受各种急诊病人,对其进行抢救和护理,并根据不同的病情作出立即手术、收住专科病房或重症监护病房或转院、留急诊观察及出院的决定。急诊救护是院外救护的延续,是EMSSD第二个重要环节,是抢救急、危、重病人的重要场所,也是医院工作的缩影,直接反映了医院的医疗护理水平。在临床实践中应根据现代急诊急救护理的特点和规律,建立合理的管理模式、可行的制度,用先进的管理理论和现代的管理技术及方法指导实践,以达到高效率、高质量的救护目标。

第一节 急诊科的任务与设置

一、急诊科的任务

1.接收紧急就诊的各种病人急诊科24h随时应诊,急诊护士负责接收、预检分诊、救治和护理工作。

2.接收院外救护转送的伤病员 随时接受由院外救护转送而来的伤病员,并对其进行及时有效的后续救治与监护。

3.承担灾害、事故的急救工作当突发事件或自然灾害发生时,医护人员尽最大的努力参加有组织的救护活动,前往第一现场。必要时将“流动急诊室”搬到病人身边进行现场救护。同时,参与在医疗监护下,把病人安全地护送医疗单位进行继续救治工作。

4.开展急救护理的科研、教育和培训工作 积极开展有关急症病因、病程、机制、诊断、治疗及护理方面的研究工作,提高急救质量。建立健全各级各类急诊人员的岗位职责、规章制度和技术操作规程。对医护人员进行专业培训,不断地更新知识,加速急诊人才的成长。开展急救知识的宣传教育活动。

二、急诊科设置

医院急诊科应独立或相对独立成区,位于医院的一侧或前部,标志必须醒目,有明显的指路标志,夜间有指路灯标明,便于就诊者寻找。急诊科面积应与全院总床位数及急诊就诊总人数成合理比例。急诊科应有独立的进出口,门口应方便车辆出入,门厅要宽敞,以利担架、病人、家属、工作人员的流动。急诊科配备应有的设施与合理的布局、畅通无阻的绿色通道,良好的急救环境,是保证急救质量的重要条件之一。根据急诊工作的特点,主要的设施与布局大致如下。

(一)基础设施与布局

1.分诊室或称预检室,是急诊病人就诊的第一站,应设立在急诊科门厅入口明显位置,标志要清楚,室内光线要充足,面积足够,便于进行预检、分诊。分诊室内应设有诊查台、候诊椅,电话传呼系统、对讲机、信号灯、呼叫器等装置,以便及时与应诊医生联系及组织抢救。还需备有简单的医疗检查器械如血压计、听诊器、体温表、电筒、压舌板等,以及病人就诊登记本和常用的化验单等。

2.抢救室设在靠近急诊室进门处,应有足够的空间,充足的照明。抢救室内需备有抢救病人必需的仪器设备、物品和药品。抢救床最好是多功能,可移动、可升降,每床配有环形静脉输液架,遮帘布,床头设中心给氧装置、中心吸引装置。

常用的仪器设备有心电图机、心电监护仪,呼吸机、血压监护仪,多参数监护仪、除颤仪、起搏器、快速血糖仪、移动X光机、超声诊断仪等。

常用的器材有:气管插管用品、面罩、简易呼吸囊、洗胃用品、输液泵、微量注射泵、输血器、输液器、注射器、导尿包、气管切开包、静脉切开包、胸穿包、腹穿包、抢救包、导管、无菌手套、无菌物品等。

常用的急救药品有抗休克药、抗心律失常药、强心药、血管活性药、中枢兴奋药、镇静镇痛药、止血药、解毒药、利尿药、降压药及常用的液体。这些药品应放在易操作的急救推车内,便于随时移至床旁抢救。

3.诊察室综合性医院设有内、外、妇、儿、眼、口腔、耳鼻喉、骨科等诊察室,室内除必要的诊察床、桌、椅外,尚须按各专科特点备齐急诊需用的各科器械和抢救用品,做到定期清洁消毒和定期检查。

4.清创室或急诊手术室位置应与抢救室、外科诊察室相邻,外伤病人视病情进行清创处理或经抢救和生命体征不稳定且随时有危及生命可能者,应在急诊手术室进行救命手术。

5.治疗室位置一般靠近护士办公室,便于为急诊病人进行各种护理操作。根据各医院条件不同,可分为准备室、注射室、输液室、处置室等,各室内应有相关配套设施。

6.观察室观察床位一般可按医院总床数的5%设置。观察室内设备与普通病房基本相似,护理工作程序也大致同医院内普通病房,如建立病历、医嘱本、病室报告和护理记录,对病人采取分级管理和进行晨晚间护理等。

7.重症监护室位置最好和急诊抢救室相近,以便充分利用资源。床位数主要根据医院急诊人数、危重病人所占比例以及医院有无其他相关ICU等因素来确定。一般以4~6张病床为宜,平均每张床最好占地面积达15~20m2以上。有中心监护站,内设中心监护仪,包括心电、血压、呼吸、体温、血氧饱和度等多种功能的监测,并备有呼吸机、除颤器、起搏器等相关的急救设备与器材。急诊ICU是对在急诊科诊断未明、生命体征不稳定暂时不能转送的危重病人或急诊术后病人进行加强监护。

8.隔离室有条件的医院应设有隔离室并应配有专用厕所。遇有疑似传染病病人,护士应及时通知专科医生到隔离室内诊治,病人的排泄物要及时处理。凡确诊为传染病的病人,应及时转送传染病科或传染病院诊治。

9.洗胃室有条件医院设有洗胃室,用于中毒病人洗胃、急救,室内备有洗胃机2台,以备洗胃机故障时能替换进行。

(二)辅助设施与布局

在医院门诊停诊时,急诊科就象小医院,所以,要配备齐全,才能运作顺畅良好。在设置布局时,对比较大的辅助科室最好采取门急诊共用的原则,使资源充分利用。辅助设施一般包括急诊挂号室、急诊收费处、急诊药房、急诊检验室、急诊超声室、急诊X光室和急诊CT室等。

(三)急救绿色通道

急救绿色通道即急救绿色生命安全通道,是指对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则,医疗相关手续按情补办。在我国目前医疗人力资源相对不足的情况下,建立急救绿色通道更能及时有效地抢救病人。

1.进入急救绿色通道的病人范围原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各类急危重病病人均应纳入急救绿色通道,但具体把哪些病人纳入急救绿色通道各医院可能有所不同,这和不同医院的医疗人力资源、医疗配置、医疗水平、急救制度、病人结构等多种因素有关。

2.急救绿色通道的硬件要求

(1)方便有效的通讯设备:根据地区不同情况,选用对讲机、有线或移动电话、可视电话等通讯设备,设立急救绿色通道专线,不间断的接收院内、外急救的信息。

(2)急救绿色通道流程图:在急救大厅设立简单明了的急救绿色通道流程图,方便病人及家属快速进入急救绿色通道的各个环节。

(3)急救绿色通道的醒目标志:急救绿色通道的各个环节,包括预检台、抢救通道、抢救室、急诊手术室、急诊药房、急诊化验室、急诊影像中心、急诊留观室和急诊输液室等均应有醒目的标志,可采用绿色或红色的标牌和箭头。

(4)急救绿色通道的医疗设备:各地相差较大,一般应备有可移动的推车或床、可充电或带电池的输液泵,常规心电图机、多导(心电、血压、经皮血氧饱和度等)监护仪(有手提式更理想)、固定和移动吸引设备、气管插管设备、除颤起搏设备、简易呼吸囊、面罩、机械通气机等。

3.急救绿色通道的人员要求

(1)急救绿色通道的各个环节24h均有值班人员随时准备投入抢救,并配备3~4名护士协助工作。院内急会诊10min内到位。

(2)急救绿色通道的各个环节人员均应能熟练胜任各自工作,临床人员必须有两年以上的急诊工作经验。

(3)急救绿色通道的各个环节人员应定期进行座谈协商,探讨出现的新问题及解决办法,不断完善急救绿色通道的衔接工作。

(4)设立急救绿色通道抢救小组,由医院业务院长领导,包括急诊科主任、护士长和各相关科室领导。

4.急救绿色通道的相应制度

(1)急救绿色通道的首诊负责制:由首诊医护人员根据病情决定启动急救绿色通道,通知相关环节,并及时报告科主任和护士长或相关院领导,科主任和护士长应能随叫随到,组织领导抢救工作。首诊医护人员在绿色通道急救要随时在场并作好各环节的交接,在适当的时候由病人家属或陪同人员补办医疗手续。

(2)急救绿色通道记录制度:纳入急救绿色通道的病人应有详细的登记,包括姓名、性别、年龄、住址、就诊时间、陪护人员及联系电话、生命体征情况和初步诊断等。病人的处方、辅助检查申请单、住院单等单据上须加盖“急救绿色通道”的标志,保证病人抢救运输的畅通。

(3)急救绿色通道转移护送制度:首诊医护人员在转移急救绿色通道病人前必须电话通知相应环节人员,途中必须有急诊科首诊医护人员陪同并有能力进行途中抢救,交接时应明确交代注意事项和已发生或可能发生的各种情况。

(4)急救绿色通道备用药管理制度:急诊科应备有常规抢救药物,并有专门人员或班次负责保管和清点以保证齐全可用。抢救急救绿色通道病人时可按急需先用药,后付款。

第二节急诊科(室)的人员组成与工作制度

一、人员组成

1.急诊科人员组成规模较大的医院设立急诊科,实行科主任负责制,配有科护士长,有条件应配备固定医师、护士。应选具有5年以上临床实践经验的住院或全科医生和具有一定临床经验的护士,并经专门的、系统的培训,具有扎实专业知识、技术熟练、责任心强、服务态度好的医护人员。还应配备卫生员、担架员、安全保卫人员及有关医技人员等。

2.急诊室人员组成规模不大的医院设立急诊室,实行业务副院长负责制,由门诊部指派1名副主任负责急诊室工作。急诊室护理人员相对固定,各临床科室要选派专人负责急诊工作和急诊值班,要由有临床经验的医师定期轮流,以保证急诊急救的工作质量。

3.急救领导小组人员组成医院还应成立急救领导小组,由院长任组长,成员由医务科主任,各大专科主任、急诊科主任或急诊室负责人、护士长等组成,遇有重大抢救任务时负责领导与协调急救工作。

二、急诊护理人员的素质要求

1.医德高尚有全心全意为人民服务的工作态度,一切从病人出发,急病人之所急,想病人之所想,视病人如亲人,解除病人痛苦,尽量满足病人需求。工作认真负责,任劳任怨,不怕脏、不怕累、不怕危险,有献身精神。

2.业务娴熟有扎实的业务基础和一定的临床工作经验,具有多专科疾病的医疗护理知识,熟练掌握各项急救技术,熟悉抢救药品的应用,掌握抢救仪器及监护仪设备的性能与使用方法,能判断分析常用的监测数据,在急救护理中能及时、准确、迅速地完成各项护理工作。

3.心理健康护士应当开朗稳重、自信自爱、自尊自强,同时还要有坚韧的意志和高度的理智,处事不乱不惊,应对从容。对病人诚恳正直、热情有礼。对工作满腔热情、沉着冷静、作风严谨、干净利落,并要始终保持头脑清醒,思维敏捷,有条不紊,善于分析思考问题,能从复杂多变的状态中做出快速准确判断,妥善处理各种问题,用最短的时间做出最佳抢救护理方案。

4.身体健康护理人员必须身体健康,能经受在紧张的抢救护理工作中磨练。

5.团队精神能与科室人员及医院有关部门团结协助。抢救工作是个合作过程,只有通过群体合作,才能产生巨大的力量,取得良好的效果。

三、急诊科的工作制度

急诊科应严格执行《全国医院工作条例》中有关急诊方面的各项规章制度。并根据条例有关制度的要求结合急诊科工作实际制定适合本部门急诊工作的制度及有关规定。同时,制定切实可行的急救程序、各项急救技术操作规程及质量标准和相关的急救预案,制定急诊工作制度、首诊负责制度、预检分诊制度、急诊抢救制度、急诊留观制度、急诊监护室工作制度、急诊值班制度、急诊查房制度、疑难与死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、医疗设备仪器管理制度、出诊抢救制度和重大突发事件呈报制度等,使工作规范、有章可循。

第三节 急诊护理工作

一、急诊护理工作特点

1.急急诊病人发病急,变化快。因此,急诊护理工作要突出一个“急”字,必须分秒必争,迅速处理,争取抢救时机。

2.忙急诊病人来诊时间、人数及危重程度难以预料,随机性大,可控性小,尤其是发生意外灾害、事故、急性中毒、传染病流行时,更显得工作繁忙。因此,平时要做到既有分工,又有合作。遇成批伤病员时,要有高效能的组织指挥系统和协调体制,使工作忙而不乱。

3.杂急诊病人病种复杂,还常遇有传染病人及无主的病人,也有涉及到法律与暴力事件的病人,与其它部门相比,工作要复杂得多。因而,急诊护士要有管理协调能力,才能使复杂的工作变得有序。

二、急诊护理工作流程

急诊护理工作流程分为接诊→分诊→处理三部分。

(一)接诊

预检护士对到达急诊科的病人要热情接待,将病人快速接诊就位。一般急诊病人可坐着候诊,对危重病人应根据不同病情合理安置就位。如果由救护车等运输工具送来的急诊病人,应主动到急诊室门口接应,并与护送人员一起将病人搬运到合适的位置上。

(二)分诊

分诊是指对来院急诊就诊病人进行快速、重点地收集资料,并将资料进行分析、判断,分类、分科,同时按轻、重、缓、急安排就诊顺序,并登记入册(档),时间一般应在2~5min内完成。高质量的分诊能使病人得以及时救治,反之,则有可能因延误急救时机而危及生命。所以,做好这项工作对急危重病人的救治成功与否起着至关重要的作用。

1.资料收集

(1)询问:通过问诊,得到病人的主观资料,即其主诉及其相关的伴随症状,并了解病人对疾病的感受,心理状态与行为反应及社会情况,了解与现病史有关的既往史、用药史、过敏史等。在问诊过程中应注意识别病人及家属倾向性的表述,根据病情有目的地进行询问、使收集的资料真实全面。

(2)观察:护士运用眼、耳、鼻、手感官来收集病人的客观资料,即主要的体征。用眼观察病人的一般状况,如意识、精神状态、面部表情、肤色、颈静脉、体位及发音等改变所代表的意义;观察排泄和分泌物的色、量、质的改变所代表的意义。用耳去辨别身体不同部位发出的声音如呼吸音、咳嗽音、心音、肠鸣音等变化所代表的意义。用鼻去辨别病人发出的特殊气味所代表的意义。用手去触摸病人的脉搏来了解其频率、节律及充盈度,触摸疼痛部位来了解疼痛涉及范围与程度,触摸病人的皮肤来了解体温等。可借助压舌板、电筒、体温计、血压计、听诊器等进行护理查体,还可用心电图机、快速血糖仪等仪器进行检查,收集资料。

(3)查体:如有必要,(在)时间允许情况下,对病人的头部、颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢进行重点查体或全身系统检查(见第二章第二节),收集资料。

2.分诊技巧由于公式易记,实用性强,临床上常用公式法分诊,以下几种公式供参考。

(1)SOAP公式:是四个英文单词第一个字母的缩写。

S(subjective,主观感受):收集病人的主观感受资料,包括主诉及伴随的症状。

O(objective,客观现象):收集病人的客观资料,包括体征及异常征象。

A(assess,估计):将收集的资料进行综合分析,得出初步判断。

P(plan,计划):根据判断结果,进行专科分诊,按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。

(2)PQRST公式:是五个英文单词第一个字母组成的缩写,适用于疼痛的病人。

P(provoke,诱因):疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素。

Q(quality,性质):疼痛的性质,如绞痛、钝痛、电击样、刀割样、针刺样、烧灼样等。

R(radiate,放射):有否放射痛,向哪些部位放射。

S(severity,程度):疼痛的程度如何,若把无痛到不能忍受的疼痛用1~10数字来比喻,相当于哪个数的程度。

T(time,时间):疼痛开始、持续、终止的时间。

3.分诊分类经资料收集、分析判断,根据病情一般可将病人分为四类,

Ⅰ类:危急症,病人生命体征极不稳定,如得不到紧急救治,很快会危及生命,如心搏呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、持续严重的心律失常、严重的呼吸困难、反复抽搐、急性重度中毒、致命性的创伤、大面积烧伤等。

Ⅱ类:急重症,有潜在的危险,病情有可能急剧变化,需要紧急处理与严密观察,如胸痛怀疑心肌梗死,外科危重急腹症,突发剧烈头痛,严重创伤、烧伤,严重骨折,高热等。

Ⅲ类:亚紧急,一般急诊,病人生命体征尚稳定,没有严重的并发症,如闭合性骨折、小面积烧伤等。

Ⅳ类:非紧急,可等候,也可到门诊诊治,如轻、中度发烧,皮疹,皮擦伤等。

4.分诊要求

(1)急诊预检分诊护士必须由熟悉业务、责任心强的护士来担任。

(2)必须坚守工作岗位,临时因故离开时必须由护士长安排能胜任的护士替代。

(3)预检分诊护士对来急诊科(室)就诊的病人,按轻、重、缓、急依次办理分科就诊手续,并做好预检分诊登记,包括姓名、性别、年龄、职业、接诊时间、初步判断、是否传染病、病人去向等项目,书写规范,字迹清楚。

(4)如有分诊错误,应按首诊负责制处理,即首诊医生先看再转(诊)或会诊,护士应做好会诊、转科协调工作。

(5)遇急危重病人应立即将其进入绿色通道,要实行先抢救后补办手续的原则。

(6)遇成批伤病员时,对病人进行快速检伤、分类,分流处理,并立即报告上级及有关部门组织抢救。

(7)遇患有或疑患传染病病人来院急诊,应将其安排到隔离室就诊。

(8)对于由他人陪送而来的无主病人,先予分诊处理,同时做好保护工作。神志不清者,应由两人以上人的工作人员将其随身所带的钱物收拾清点并签名后上交保卫科保存,等亲属来归还。

(三)处理

处理是将进入急诊室的病人,经评估分诊后,根据不同的病种和病情,给予及时、合理的处置。

1.一般病人处理由专科急诊就诊处理,视病情分别将病人送入专科病房、急诊观察室或带药离院。

2.危急重病人处理病情危急的病人立即进入在抢救室紧急抢救,或进急诊手术室施行急诊手术处理,之后进入急诊重症监护病室(EICU)进行加强监护。在紧急情况下,如果医生未到,护士应先采取必要的应急措施,以争取抢救时机。如给氧、吸痰、建立静脉通路、气管插管、人工呼吸、胸外按压、除颤等,以及紧急给药,如镇静解痉、降血压、降颅压药等。

3.传染病病人处理疑患传染病病人应将其进行隔离,确诊后及时转入相应病区或转传染病院进一步处理,同时做好传染病报告工作与消毒隔离措施。

4.成批伤病员处理遇成批伤病员就诊时,护士除积极参与抢救外,还应进行协调工作,尽快使病人得到分流处理。

5.特殊病人处理因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者,给予相应处理的同时应立即通知有关部门;无主的病人应先处理,同时设法找到其亲属。

6.病人转运处理对病重者需辅助检查、急诊住院、转ICU、去急诊手术室或转院,途中均须由医护人员陪送监护,并做好交接工作。

7.清洁、消毒处理按规定要求做好用物、场地、空间清洁消毒,以及排泄物的处理。

8.各项处理记录在急诊病人的处理中应及时做好各项记录,执行口头医嘱时,应复述一次,经二人核对后方可用药,抢救时未开书面医嘱或未做记录,应及时补上,书写要规范清楚,并做好交接工作,对重病人进行床头交班。

在急诊工作的全过程中,护士是抢救工作的纽带和骨干,对病人的生死存亡起着举足轻重的作用。因此,要求在急诊科工作的护士首先要明了急诊工作特点与工作流程,才能做到心中有数,工作有序,提高工作效率与质量。

三、护患沟通

急诊护理工作中,要做到评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤的顺利进行,达到良好的护理效果,护士必须了解急诊病人及其家属的心理特点、运用有效的交流方式,加强沟通,才能与病人及其家属建立良好的护患关系,消除他们的心理压力,提高救护质量。

(一)急诊病人及家属的心理特点

1.恐惧感由于急危重症,如呼吸困难、疼痛、出血、高热、腹泻等,造成躯体上的难受不适,往往使病人感到预后难测、心神不安,产生焦虑与恐惧;周围急诊病人的痛苦表现,也促使、加重了病人的恐惧感。

2.优先感许多急诊病人及家属往往认为自己的疾病最重,要优先处理。对分诊护士安排的轻、重、缓、急的就诊次序不理解,出现不满的情绪,如烦躁、生气甚至发怒等,从而加重病情。

3.陌生感急诊病人及家属到急诊室,对周围嘈杂声、仪器信号闪烁和报警声的环境,以及病人与不熟悉的医护人员、服务人员要交流沟通而感到陌生,如未能及时解除,会产生紧张心理,对疾病不利。

4.无助感有时由于疾病复杂,反复多科的会诊、多项多次的检查等,使病人及家属较长时间得不到医疗结果的信息,会使他们产生焦虑与无助

(二)加强沟通,建立良好的护患关系

1.分诊护士应将来院的急诊病人进行快速、准确地分诊、分流,使他们尽快就诊。暂时不能满足病人即刻就医的需要时,应做耐心解释以取得理解,避免病人与家属出现不良的情绪和心理反应,造成不良的后果。

2.护士应主动向病人及家属介绍急诊科的设施与布局,急诊科病人就诊特点,有关治疗和作息的安排,以及医院的相关规定,使他们尽快熟悉环境,消除陌生感与恐惧感,自觉遵守医院规定和配合诊疗。

3.对待病人要热情和真诚,处理问题要沉着而果断,技术操作要准确而熟练,从而赢得病人及家属的信任。在救护过程中,随时将健康教育渗入其中,如消化道大出血病情未稳定的病人,要告知应卧床休息,绝对不能站立行走,否则会造成晕倒致伤的危险等等,取得病人的合作、提高救护效果。

4.尽量安排检查、治疗和护理操作相对集中进行,避免医疗救治时间的延搁,减少病人的痛苦与潜在危险,使病人尽可能得到安静、舒适,稳定病人的心理,缓解其紧张情绪,以达到最佳救治效果。

5.尊重病人及家属的知情权,及时向他们解释或通告病情、治疗方案和预后的变化。耐心倾听家属的诉说,对其疑问及时予以解答,尽量消除其顾虑,促进相互理解。注意保护病人的隐私,维护其身心的完整性,以利于病人的救治与康复。

6.对家属提供适当的心理安慰,指导他们如何配合医疗护理工作,及对病人的关心与支持。在不影响治疗的情况下,尽量让家属陪伴病人,消除其孤独感与无助感,使病人心理得到支持与稳定。如果有可能抢救无效,应事先通知家属,使他们有一定的心理准备。

7.对抢救无效死亡的病人,做好家属的心理疏导,严肃、认真地做好死者的善后护理。体现出对死者的关爱、同情与尊重。

在急诊科这一特定的工作环境里,面对的大多为急危重病人,时间紧、病情重,要充分体现人性化的护理,达到高水平的救护质量,加强沟通,建立良好的护患关系显得尤为重要。但在沟通过程中,要有法律意识,不能随意承诺或保证预后等,以免使自己的工作处于被动局面。

第四节 仪器设备维护

一、基本配置

1.抢救监护仪器设备呼吸机、心电监护除颤仪、心电图机、血压监护仪,多参数监护仪、血气分析仪、洗胃机、起搏器、B超机、X线机、快速血糖仪、供氧装置、吸引器、血压计、输液泵、护理用具(充气式床垫、升降温机、输液治疗车)等。

2.手术设备麻醉机、心电监护除颤仪、多功能手术床、无影灯、双极电凝器、显微镜、CO2激光刀,各类急救手术器械。

3.出诊车设备便携式监护仪、便携式氧气筒、吸引器、出诊箱(内放各类急救药品、物品等)。

二、维护与管理

1.医院医疗器械处(科)对急诊室医疗设备有仪器总账,并储存于计算机中。急诊科应设有分户账,账目要清楚,帐物相符。

2.按照专人保管、专人负责、妥善使用的原则,一般由一位护士负责管理,按不同仪器管理要求进行每日一次、每周一次、每月一次的清点及检查仪器的运转情况,使之保持在随时备用状态。

3.新添仪器进行调试合格后方可投入使用,并由设备处与急诊科共同提出“三定标准”(定使用寿命、定收费标准、定使用效率)。

4.所有贵重仪器设备均应制定出仪器操作规则,写出书面文字卡片,连同使用登记本挂在仪器旁,便于仪器的正确使用。每次使用时记录开机与停机时间,以了解仪器使用情况。

5.操作前先检查仪器运转是否正常,操作中严格执行各项仪器使用规程,严禁将地线接到水管上,操作后要切断仪器电源,擦拭干净,并进行必要的消毒处理。消毒后及时安装,以备急用。

6.操作人员应经过培训,正确掌握使用方法、适应症和注意事项,并熟悉仪器的结构和性能,负责日常清洁保养,及时排除故障。未经训练的人员不得随意使用仪器。

7.医疗设备管理人员要定期检修,尤其是贵重、精密仪器,要及时调整不常使用或需要更新换代的设备,以使所有仪器发挥最大的使用效能。

8.各类仪器定位放置。保养要做到五防即防潮、防震、防热、防尘、防腐蚀,定期上油,如

有腐蚀性溶液沾附在机器上应立即擦拭干净。

第五章 重症监护

危重症医学(critical care medicine)是主要研究危重症患者器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科。其临床处理对象为危重但经救治后有可能好转或痊愈的患者,临床基地为重症监护治疗病房(Intensive Care Unit,ICU),核心技术为器官功能监测与器官支持技术。ICU是应用现代医学理论,利用高科技现代化医疗设备,对危重病患者进行集中监测,强化治疗的一种特殊场所。

第一节ICU的设置与管理

一、ICU的设置

ICU设置总的原则:方便病人的转运;靠近急诊科、手术室及提供经常性服务的部门如血库、检验科等,便于紧急手术、输血和化验;周围的环境要相对安静,以保证患者的治疗和休息;外界环境要清洁,以减少对ICU的可能性污染;室内空间要足够大,以方便治疗和减少患者间的相互干扰;要求室温保持在20~22℃,湿度保持在50%~60%,有良好的通风和消毒条件。

(一)床单位设置

ICU每个床位占地面积不小于20平方米,以25平方米为宜,相邻床位可根据需要使用玻璃间隔。同时应有1~2个单间,面积稍大,用于特殊病人的隔离。各种仪器设备应布局合理,保证有足够的空间,方便各种抢救措施的实施。

病床应是多功能的。每个床位应配置氧气、负压吸引插口各2~3个,配有简易呼吸器、床头灯,同时还应有紫外线消毒灯。电源的插孔要求是多功能的,每张床位的电源插孔不应少于20个。配有电源自动转换装置,一旦断电,可自动启动备用系统。ICU应使用带有升降功能的输液轨。为减少交叉感染,有条件者两床之间配洗手池,并装备自动吹干机。自来水开关应具备自动感应功能。ICU床边X片检查频繁,病室内应设防辐射的防护设施,对患者和医务人员进行一定的保护。

(二)中心监护站设置

中心监护站原则上应设置在所有病床的中央地区,以能直接观察到所有病人为佳。病床围绕监护站呈扇形或环形排列。可设中心监护仪、电子计算机等设备。治疗室、换药室的设置也应以能尽量直接观察到病人为原则。

(三)人员编制

鉴于ICU各类危重病人集中治疗,工作量大,治疗手段多,设备技术更新快,故对医护人员的配备要求明显高于其他科室。一般综合性ICU要求医生与床位的比例为1.5~2:1,护士与床位的比例要求3~4:1。ICU还应配备呼吸治疗师。

(四) 医疗器械设备

ICU医疗器械设备包括监测设备和治疗设备两种。常用的监测设备有:多功能生命体征监测仪;血流动力学监测设备;呼吸功能监测装置;血气分析仪;心电图机等等。常用的治疗设备有:有创与无创的呼吸机、除颤仪、临时心脏起搏器、主动脉球囊反搏装置、血液净化装置、输液泵、微泵、加压输液袋等等。影像学检查仪器包括床边X光机,超声设备及纤维支气管镜等。

二、ICU的管理

健全的ICU制度是发挥ICU功能和避免医疗护理差错的重要保证。制度与管理的好坏直接影响ICU的护理质量,而护理质量又直接影响到危重病人的抢救成功率、死亡率和病残率。

(一)ICU的基本功能

综合ICU应具备以下功能:①心肺复苏能力;②呼吸道管理及氧疗能力;③持续生命体征监测和有创血流动力学监测的能力;④紧急心脏临时起搏能力;⑤对各个脏器功能较长时间的支持能力;⑥进行全肠道外营养支持的能力;⑦对各种检验结果做出快速反应的能力;⑧能够熟练掌握各种监测技术及操作技能;⑨在病人转送过程中有生命支持的能力。

(二)ICU的收治范围

ICU的收治对象是经过集中强化治疗和护理后,能渡过危险期而有望恢复的各类危重病患者。所谓危重病是指病情危重,处于生死关头,甚至有猝死的危险。ICU收治对象具体包括:①创伤、休克、感染等引起多系统器官功能衰竭者;②心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者;③严重的多发性复合伤;④物理、化学因素导致危急病症,如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑者;⑤有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛患者;⑥术后重症患者或者年龄较大,术后发生意外的高危患者;⑦严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者;⑧严重的代谢障碍性疾病,如甲状腺、肾上腺、胰腺和垂体等内分泌危重患者;⑨各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者;⑩脏器移植术后需要加强护理者。

(三)组织管理

ICU实行院长领导下的科主任负责制。护士长负责科室管理工作,如护理人员排班、护理质量检查、监督医嘱执行情况及护理病历书写等。护理队伍是ICU的主体,承担监测、护理、治疗等任务。当病情突然改变时,他们要能在几秒钟、几分钟内准确做出反应并及时进行处理。所以,ICU护士应有不怕苦,不怕累的奉献精神,训练有素,熟练掌握各种抢救技术,密切配合医生,完成抢救任务。

(四)规章制度

制定完善的规章制度是做好抢救工作的基本保障。ICU应建立一整套具有ICU专科特点的规章制

度,如入室、出室、转送病人制度;交接班制度;抢救制度;药品管理制度;探视制度;消毒隔离制

度;仪器设备的维修与保管制度等等。

(五)提倡团结协作精神

ICU较普通病房更加强调提倡团结协作精神,包括护理队伍内部、医疗队伍内部、医护之间以及ICU与其他临床科室、辅助科室之间能够做到配合默契,在转送、抢救病人时各部门工作能及时到位,配合有序。

第二节重症监测技术

针对ICU病种复杂,病情重、变化快的特点,医护人员利用先进的、精密的仪器设备,对危重病人进行持续多方面的动态监测,根据所得的资料进行综合分析,及时采取治疗措施,从而达到抢救生命,改善预后,有效防止意外事件发生的目的。

一、循环功能监测

循环功能监测适应各科危重患者,可分无创和有创两大类。无创性循环功能监测指应用对组织器官没有机械损伤的方法,经皮肤或粘膜等途径间接获取有关心血管功能的各项参数,具有安全、操作简便、可重复等优点。如自动化无创动脉压监测(NIBP)、心电图等,是常用的监测手段。有创性循环功能监测是指经体表插入各种导管或探头到心脏和(或)血管腔内,利用各种监测仪或装置直接测定各项生理参数的监测方法,如中心静脉压监测、漂浮导管等。

(一)心率(heart rate,HR)

1. 影响因素 正常成人安静时心率为60~100次/分。儿童平均为90次/分,婴幼儿可达130次/分。老年人心率较慢,平均为55~60次/分。心率快慢受年龄、性别、运动、情绪、药物及各种病理情况的影响,另外还需要注意判断脉率与心率是否一致。某些心律失常如房颤或频发期前收缩时,由于部分心缩的搏出量低,不足以引起周围动脉搏动,脉率可少于心率。

2. 临床意义

(1)判断心输出量:心率对心输出量影响很大。在一定范围内,随着心率的增加心输出量会增加。心输出量(CO)=每搏输出量(SV)×心率(HR)。当心率过快(>160次/分)或过慢(<50次/分)时,心输出量都会减少。临床上,进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。

(2)判断心肌耗氧:每搏功不变时,心肌耗氧和心率成正比。如心力衰竭时心输出量下降,虽然心率增快作为早期的代偿机制维持心排量,以满足组织对氧的需求,但对于衰竭的心脏心肌耗氧量的增加带来很多不利的后果。

(3)判断休克:发生低血容量性休克时,心率变化最为灵敏,心率增快多在血压降低之前发生。故严密监测心率的动态改变,对早期发现血容量不足极为重要。

(二)动脉压(arterial blood pressure,Bp)

1. 影响因素 包括心排血量、循环血容量、外周血管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度等五方面。

2. 临床意义 ①收缩压(SBp):其意义在于克服各脏器的临界关闭压,保证脏器的供血;②舒张压(DBp):其重要性在于维持冠状动脉灌注压;③平均动脉压(MAP):反映循环机能状态,是重要脏器灌注的指标。MAP =DBp+1/3脉压=DBp+1/3(SBp-DBp)。MAP的正常值为60~100mmHg。

3. 测量方法

(1)无创性血压监测:常用的方法是水银柱手法测压和自动化无创动脉压监测(automoted noninvasive blood pressure, NIBP)。前者采用听诊的方法,手法控制袖带充气来测压。后者用特殊的气泵自动控制袖带充气,可定时(2、5、10、15、30、60分钟)使袖带充气和放气。NIBP成为临床急危重症患者中应用最广泛的血压监测方法。测压仪能够自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压。测压时注意根据不同年龄,选择不同型号的袖带。测压间隔时间过短,持续时间过长,有发生上肢缺血、麻木等并发症的可能。

无创血压监测的优点是无创伤性,重复性好,操作简便,省时省力。缺点是不能够显示动脉波形,无法反映每一心动周期的血压。影响测量值的因素有:①病人移动,寒战,烦躁;②心律失常,极快或极慢的心率;③体外循环;④动脉压力短时间内迅速变化;⑤严重休克或体温过低。

(2)创伤性血压监测:将动脉导管置入动脉内,通过压力监测系统直接进行动脉内压力的监测,直接显示收缩压、舒张压和平均压,反映每一心动周期的血压变化情况。有创动脉压监测所需物品包括:①动脉导管;②带开关的动脉测压管;③压力换能器④管道冲洗装置⑤电子监护仪。测压前先将换能器与大气相通,归零。影响波形传输的因素有:管道堵塞,血栓,管道中有血或气泡,管道扭曲,管道太长,太多连接,连接不紧密等等。

有创血压监测可根据动脉压的波形初步判断心脏功能。对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。还可通过留置的动脉导管取动脉血标本测定血气分析,血生化检查。监测过程中需加强测压管道系统的护理,注意观察肢端血运情况。

(三)中心静脉压(central venous pressure, CVP)

1. 概念 中心静脉压是指腔静脉与右房交界处的压力,是反映右心前负荷和血容量的指标。CVP正常值:5~300pxH2O(0.49~1.18kPa)。

2.测压方法 将中心静脉导管经颈内静脉或锁骨下静脉,插至上腔静脉,也可经股静脉用较长导管插至下腔静脉。测压前将标尺或压力换能器的零点置于腋中线第4肋间右心房水平。(图5-1)

3.临床意义 一般CVP低于125pxH2O,伴血压下降表示血容量不足;CVP高于375pxH2O伴血压下降则提示右心功能不全。若CVP超过500pxH2O时,因警惕存在充血性心力衰竭。由于影响CVP的因素很多,除病理、神经、药物等因素外,导管的物理状态如导管打折、管腔狭窄等也会造成数值偏高,应结合临床具体情况分析。CVP结合其他血流动力学指标,参考价值更高,正常波形见图5-2。临床实践中,连续测定、动态观察其变化趋势比单次监测结果更有指导意义。

4. 适应证 ①各类大中手术,尤其是心血管、颅脑和胸腔等大而复杂的手术;②各种类型的休克;③各种原因引起的血容量不足;④心功能不全;⑤指导补液。

5.并发症

(1)感染:中心静脉置管的感染率为2%~10%。操作人员在置管操作及导管护理过程中应严格遵守无菌操作原则。

(2)出血和血肿:颈内静脉穿刺时,进针方向偏向内侧,易误入颈动脉,进针太深可误伤椎动脉或锁骨下动脉,造成颈部血肿。抗凝治疗后或出凝血功能障碍的患者更易发生。因此,穿刺前应熟悉局部解剖,掌握穿刺要点,一旦误入动脉,及时进行局部压迫。

(3)心律失常:导管插入过深,顶端进入右心房或右心室,对心肌的机械刺激可能诱

发心律失常。因此在操作过程中应同时监测心电图变化,避免导管插入过深。

(4)其他:如血气胸、栓塞、神经和淋巴管损伤等。虽然发生率低,但后果严重。应加强预防,认真操作。一旦出现并发症,积极采取措施。

(四)漂浮导管(Swan-Ganz导管)

1. 基本原理 在心室舒张期末,肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成一通畅的串联系统,若从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,心脏有足够的舒张期,则LVEDP(左心室舒张末压)≈PADP(肺动脉舒张压) ≈PAWP(肺小动脉压)≈PCWP(肺毛细血管楔压)。左心室舒张末压(LVEDP)可代表左心室前负荷,但临床测量较困难,而肺动脉舒张压(PADP)和肺小动脉楔压(PAWP)在一定条件下,近似于LVEDP,故监测PAWP可间接用于监测左心功能。

2. 适应证 ①急性左心衰竭患者;②血流动力学极不稳定的患者如心源性休克等;③急性心肌梗塞;④区分心源性和非心源性肺水肿。⑤各类大手术和高危患者。

3. 禁忌证 下列情况应慎重考虑:①严重的凝血功能障碍;②右心人工瓣膜;③穿刺部位存在组织感染或穿刺局部的血管病变严重;④室性心律失常;⑤肺动脉高压。

4. 监测方法

(1)器材和监护仪:根据需要可选用不同规格的漂浮导管(又称肺动脉导管),常用的是

四腔管(图5-3)。导管长2500px,每根导管有三个空腔和一根金属导线。导管顶端开口供测量肺动脉压(PAP)、肺小动脉压(PAWP)和采取混和静脉血标本;导管近端的开口(距顶端750px),用于测量右房压(RAP)或CVP,以及供测量心排血量时,注射生理盐水;第三个腔开口于靠近导管顶端的气囊内,气囊的充气量为1.25~1.5ml,充气后方便导管随血流向前推进;金属导线终止于导管顶端近侧3.5~100px处,与热敏电阻相连,另一端接心排出量计算机。

(2)插管的方法:通过右侧颈内静脉穿刺,将漂浮导管经外鞘管送入到上腔静脉,再随血流到达右心房、右心室、肺动脉,依次显示RAP波形、RVP波形、PAP波形,最后充气的气囊导管可嵌入肺动脉分支,并出现PAWP波形。(图5-4)

5. 并发症 插管过程中常见的并发症为心律失常。漂浮导管进入到右心时,由于导管顶端裸露部分触及心内膜,会诱发室性心律失常,发生率为72%。为防止或减少心律失常的发生,当导管进入到右心房时,宜将气囊充气,覆盖导管尖端,送管过程中遇到阻力时,不可强行插入。若心律失常频繁发作应暂停操作,必要时用抗心律失常药物。此外,漂浮导管的并发症还有气囊破裂、血栓形成及栓塞、肺栓塞、导管扭曲、打结或损伤组织和导管折断,肺出血和肺动脉破裂及感染等。

(五)心排血量(cardiac output, CO)

1.临床意义 心排血量是反映心泵功能的重要指标。通过测定CO,可判断心脏功能,诊断心力衰

竭和低心排综合征,指导治疗,判断预后。

2.温度稀释法测定 通常用10ml室温盐水或冰盐水作为指示剂经Swan-Ganz漂浮导管注入右心房,随血流进入到肺动脉,由温度探头和导管端热敏电阻分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差及传导时间,经心排血量计算机,描记出时间-温度曲线面积,按公式自动计算出心排血量,并显示记录其数字及波形。同时,可从CO、平均动脉压(MAP)、肺动脉平均压(PAP)等可以计算出体循环血管阻力(SVR)和肺循环血管阻力(PVR)。操作时应注意指示剂注射速度要均匀,不可太快或太慢,一般每秒2ml,连续3次,每次测量时间间隔在1分钟以上,取平均值。

3.心脏指数(cardiac index, CI) 用心排血量除以体表面积(m2)即为心脏指数。用心脏指数表示心脏排血量更为实用,无论体重大小或是成人、儿童都能反映心功能。

(六)主动脉球囊反搏(IABP)

1.概念 主动脉内球囊反搏是一种临时性机械循环辅助的方法,是通过动脉系统植入一根带气囊

的导管到左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内,在心脏舒张期,气囊充气,在心脏收缩前,气囊放气,达到辅助心脏的目的。

2. 原理 心脏舒张期,主动脉瓣关闭,球囊充气膨胀,推动血液上、下运动:血液逆向流动,舒张压升高,冠状动脉灌注增加,血流量增多,心肌供血供氧增加;血液向下流动,增加肾动脉的血流灌注,原尿生成增加。心脏收缩前,气囊迅速排空,使心室射血不受阻碍,并产生真空效应,降低左室后负荷,心脏射血阻力下降,降低心肌耗氧量。

3.适应证 ①缺血性心脏病如顽固性心绞痛,急性心梗合并心源性休克、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等;②顽固性严重心律失常;③心脏手术后低心排综合征;④心脏手术后脱机困难者;⑤冠脉造影、冠脉搭桥、冠脉溶栓时的辅助;⑥高危病人术中预防性运用。

4.并发症 常见的并发症为下肢缺血。持续球囊反搏患者,应注意下肢动脉搏动情况及肢端温度、颜色的变化。其他并发症还有出血、感染、血栓形成、动脉损伤等等。

二、心电监测

心电图(electrocardiogram, ECG)主要反映心脏激动的电生理活动。对各种类型的心律失常,具有独特的诊断价值。特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗塞最可靠和最实用的方法。供血不足、药物影响及电解质异常,都可通过心电图的特征性改变来提示。因此,心电监护被列为ICU常规的监测手段。

(一)临床意义

1. 及时发现心律失常 危重病人的各种有创的监测和操作、检查和治疗、酸碱失衡和电解质紊乱等均可引起心律失常,严重时,会引起血流动力学改变。心电图监测对发现心律失常、识别心律失常的性质,判断抗心律失常药物的治疗效果,有重要临床意义。

2. 心肌缺血或心肌梗塞 血管的痉挛、狭窄、闭塞等均可引起心肌缺血导致心律失常发生。心率的增快使心肌耗氧量增加,会引起或加重心肌缺血。

3. 监测电解质改变 危重病人在治疗过程中,易发生电解质紊乱,如低钾、低钙等,电解质紊乱严重时会表现出心电图的改变。持续心电监测对早期发现有重要意义。

4. 观察起搏器的功能 安装临时或永久起搏器患者,监测心电图,对于观察心脏起搏器的起搏与感知功能非常重要。

5. 手术监护 各种手术,特别是心血管手术或手术中应用高频电刀时应做心电监护,以免发生意外。各种特殊检查(心包穿刺、纤维支气管镜等)、治疗等也应做好心电监护。

模拟导联心电监护仅仅是为了监测心率、心律变化,不应以此去分析ST段异常或试图更详细地解释心电图,也不作为诊断心脏器质性病变的依据。如有必要应及时做12导联心电图以助分析诊断。

(二)心电监护仪的种类

1. 床边心电监护仪 ICU病房应配有多功能床边监护仪。心电监护系统由中央监护仪和床边监护

仪组成。床边监护仪的心电图信号可以通过导线、电话线或遥控输入中心监护仪。中心或床边心电图监测具有以下功能:①显示、打印和记录心电图波形及心率数字。②一般都设有心率上下限报警的视听装置。报警同时可记录和打印。③图像冻结功能,可使心电图波形显示停止,以供仔细观察和分析。④数小时至24小时的趋向显示和记录。⑤通过阻抗法原理,胸部安置的心电监测导联电极在监测心电图的同时可获得呼吸活动曲线及呼吸频率。

2.动态心电图监测仪(Holter心电监测仪) 可通过胸部皮肤电极描记日常活动者24小时1~2个导联的心电图,然后将记录磁带进行快速回归分析,把异常心电图和日常活动的量、时间及出现的自觉症状相联系,便于在动态中观察ECG,了解一些不易察觉的短暂异常。主要用于冠心病和心律失常的诊断,也可用于监测起搏器功能,寻找晕厥原因及观察应用抗心律失常药物的效果。

3.遥控心电图监测仪 该监测仪不需用导线与心电监护仪相连,患者随身可携带一个发射仪器,遥控半径一般为750px,中心台可同时监测4~6个病人。

(三)心电导联连接

目前推荐胸前综合监护导联或改良的标准导联进行监护。该导联记录的心电图图形比较清晰,受肢体活动干扰少,但所描记的心电图不能按常规心电图标准去分析ST-T改变和QRS波形形态。无论何种连接方式,其基本原理是形成一个三角形,分别形成改良的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联,或引出单极胸导联。监护导联多为3个电极,即正电极、负电极、无关电极,标有不同颜色加以区分,也有使用4个电极或5个电极不等。放置方法有以下几种:

1.综合Ⅰ导联 负极放在右锁骨中点下缘,正极置于左锁骨中点的下缘,无关电极置于右侧胸大肌下方。此导联不影响常规心电图描记,但QRS波振幅较小。综合Ⅰ导联的波形类似标准Ⅰ导联。

2.综合Ⅱ导联 负极在右锁骨中点下缘,正极放在左腋前线第4~6肋间,无关电极置于右侧胸大肌下方,心电图波形与V5导联相似,波幅较大,但电极脱落机会较多。

3.综合Ⅲ导联 负极置于左锁骨中点外下方,正极置于左锁骨中线肋弓上缘,无关电极置于右侧胸大肌下方。

4.CM导联 临床监护中常选用的连接方法,安置方法见表5-1 。

表5-1CM导联连接方法


标准肢体导联正极负极无关电极


Ⅰ左上肢(LA)右上肢(RA)左下肢 (LF)

Ⅱ左下肢 (LF)右上肢(RA)左上肢(LA)

Ⅲ左下肢 (LF)左上肢(LA)右上肢(RA)

另外,每种监护设备,都标有电极放置示意图,请参照执行。

(四)监护异常常见原因

(1)严重的交流电干扰:较常见,可能原因为电极脱落、导线断裂及导电糊干涸等。其特点是在导联中可看到一条很有规律的,每秒50~60次的纤细波形。

(2)严重的肌电干扰:这是因为电极放置位置不恰当,如电极放置在胸壁肌肉较多的部位。

(3)基线漂移:可能原因为病人活动、电极固定不良或监测模式选择错误引起。若有基线漂移,则判断心电图ST段时应特别审慎。

(4)心电图振幅低:可能原因有正负电极间距离太近;或两个电极之一正好放在心肌梗死部位的体表投影区;或发报机电池耗竭;电极片太松;机器敏感度设置不合适等。

(五)监护仪操作步骤

1.病人准备 用肥皂和水彻底清洁皮肤,除去皮屑和油脂。必要时,在电极安放处剃除体毛;

2.监护仪准备 确认监护仪电源接通。监护前,确定选择的监护方式(成人、小儿、新生儿);检查导联、传感器导线是否正常;

3.操作步骤

①安放电极前先安上弹簧夹或揿钮;

②将心电图监护电极片安放在病人身上正确部位,如使用不含导电膏的电极,在安放前先抹上导电膏;

③放置脉搏氧饱和度传感器与合适尺寸的血压监护袖带,尽量避免两者同侧放置。袖带“↑”记号应位于肱动脉之上。袖带缠绕肢体的松紧度适宜;

④设定报警范围。应当根据病人的具体情况设定报警上下限,常规设置如下:心率报警范围60~100次/分,设定心率报警上限不要比病人心率高出20次/分;收缩压报警范围90~160mmHg;舒张压报警范围60~90 mmHg;平均压报警范围60~110 mmHg;呼吸报警范围8~30次/分;氧饱和度的报警范围90%~100%。

4.监护仪操作注意事项

(1)选择最佳的监护导联放置部位,以获得清晰的心电图波形。若存在有规则的心房活动,则应选择P波显示较好的导联。QRS波振幅应大于0.5mV,以触发心率计数。为了不影响常规心电图检查,胸电极不宜放在V1~V6导联的位置,且最好应避开心脏听诊、电复律等位置。

(2)每日检查ECG电极贴片是否刺激皮肤。若有过敏表现,及时更换电极或改变位置;如果电

极粘贴正确,而ECG波形不清晰,可考虑更换导联。患者做核磁共振检查时应取下电极片以免造成皮肤灼伤。

(3)不要在同一肢体上同时进行血氧饱和度监测和NIBP测量,因为在NIBP测量时对血流的阻

断会影响氧饱和度监测的值。

(4)有严重凝血机制障碍的病人,由于肢体和袖带摩擦处有皮肤出血的危险,要根据具体情况

决定是否进行自动血压测量。不可在局部皮肤破损或预期会发生损伤的肢体进行NIBP测量。

(5)不要在有静脉输液或留置导管的肢体上测量血压。

(6)监护仪及其传感器表面可用医用酒精擦拭,自然风吹干或用洁净、干爽的布清洁。袖带可

以高压灭菌,或者浸入消毒液灭菌,但切记要取出橡胶袋。

三、肾功能监测

重症患者的肾功能状态对于整个机体或其他病损脏器功能的治疗均有明显的临床意义。严重的循环功能障碍和呼吸功能不全造成的低血压以及低氧血症、酸中毒等均可对肾脏构成严重的损害导致肾功能不全或衰竭。持续或间断地监测肾功能,对早期发现并及时处理肾脏方面的并发症尤为重要。

(一)尿量

正常成人24小时尿量平均为1500ml。尿量变化是肾功能改变最直接的指标。危重病人通常记录24小时甚至每小时尿量。每小时尿量少于30ml时,多为肾血流灌注不足,间接提示血容量不足的可能。24小时尿量少于400ml或每小时尿量小于17ml称为少尿,表示有一定程度的肾功能损害,24小时尿量少于100ml为无尿。24小时尿量超过2500ml为多尿。

(二)肾小球功能监测

反映肾小球滤过功能的主要指标是肾小球滤过率。正常成人每分钟流经肾的血流量为1200ml~1400ml,其中血浆为600~800ml,有20%的血浆经肾小球滤过,产生的滤过液为120~140ml/min。单位时间内(min)经肾小球滤出的血浆的毫升数,称肾小球滤过率(glomevular filtration,GFR)。临床上设计了各种物质的肾血浆清除率试验来测定肾小球滤过率,如菊粉清除率测定、尿素清除率测定、内生肌酐清除率测定等等,最常用的为内生肌酐清除率测定。

1. 原理 内生肌酐为肌酸代谢产生,浓度相当稳定。一般情况下,内生肌酐绝大部分经肾小球滤过,而肾小管对其不吸收,亦不排泄。故单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除去,称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance,Ccr)。

2. 方法

(1)标准24小时留尿计算法: ①病人连续3天低蛋白饮食(蛋白质<40g/d),并禁食肉类,避免剧烈运动;②于第4天晨8时排尿弃去后开始收集24小时尿(次日晨8时尿必须留下),并加入甲苯4~5ml防腐;③取血2~3ml,与24小时尿同时送检;④测定尿及血中肌酐浓度;⑤应用下列公式计算Ccr:

尿肌酐浓度(umol/L)×每分钟尿量(ml/min)

Ccr(ml/min)=

血浆肌酐浓度(umol/L)

由于每个人的肾脏大小不同,每分钟排尿能力也有差异,为排除个体差异可进行体表面积的校正,因肾大小和体表面积成正比,以下公式可参考应用:

矫正清除率=实际清除率×标准体表面积(1.73m2)/受试者的体表面积

(2)4小时留尿改良法 在严格控制条件下,24小时内血浆和尿液肌酐含量较恒定,为临床应用方便,可用4小时尿及空腹一次性取血进行肌酐测定,先计算每分钟尿量(ml/min),再按上述公式计算清除率。

(3)血肌酐计算法 这也是一种简便的方法,计算公式为:

(140-年龄)×体重(kg)

Ccrml/min)=(男性)

72×血肌酐浓度(mg/ml)

(140-年龄)×体重(kg)

Ccrml/min)=(女性)

85×血肌酐浓度(mg/ml)

3. Ccr测定的临床意义

(1)判断肾小球损害的敏感指标:当GFR低到正常值的50%,Ccr测定值可低至50ml/min,但因肾脏有强大的储备能力,血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围。故Ccr是较早反映肾小球滤过率(GFR)的敏感指标。

(2)评估肾功能损害程度:临床常用Ccr代替 GFR,根据Ccr一般可将肾功能分为4期:第1期(肾衰竭代偿期)Ccr为51~80ml/min;第2期(肾衰竭失代偿期)Ccr为50~20ml/min;第3期(肾衰竭期)Ccr为19~10ml/min;第4期(尿毒症期或终末期肾衰竭)Ccr<10ml/min。另一种分类是:轻度损害Ccr 为70~51ml/min;中度损害Ccr50~31ml/min;重度损害Ccr小于30ml/min。

(3)指导治疗:慢性肾衰竭Ccr小于30~40ml/min,应开始限制蛋白质摄入;小于30ml/min,氢氯噻嗪等利尿治疗常无效,不宜应用;小于10ml/min对袢利尿剂(如呋噻米、利尿酸钠)的反应也已极差,应结合临床进行血液净化治疗。此外,肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。

(三)血清尿素氮、肌酐的测定

1.血清尿素氮 (blood urea nitrogen,BUN) 主要是经肾小球滤过随尿排出,肾小管也有分泌,当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血浓度增加,因此临床上多通过测定血尿素氮,粗略地观察肾小球的滤过功能。

(1)正常值: 2.9~6.4mmol/L(8~20mg/dl)

(2) 临床意义:①器质性肾功能损害。BUN测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭,尤其是尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致;②肾前性少尿。肾灌注不足致少尿时BUN可较快上升,而肌酐升高不明显,BUN/Cr(mg/dl)>10:1,称为肾前性氮质血症;③蛋白质分解过多或摄入过多;④此外,BUN还可作为肾衰竭透析治疗充分程度的指标。

2.血清肌酐(serum creatinine, Scr) 肌酐是肌肉代谢产物,由肾小球滤过而排出体外,故血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退。

(1)正常值: 83~177umol/L(1~2mg/dl)

(2)临床意义: ①各种原因引起的肾小球滤过功能减退血肌酐均可升高;②鉴别肾前性和肾实质性少尿,前者血肌酐浓度上升多不超过200umol/L,BUN/Cr(mg/dl)常>10:1器质性肾衰竭血肌酐常超过200umol/L;BUN和Ccr同时增高,因此BUN/Cr(mg/dl)≤10:1;③老年人、消瘦患者肌酐可能偏低,因此一旦Cr上升,就要警惕肾功能减退;④血肌酐明显升高时,肾小管肌酐排泌增加,致Ccr超过真正的GFR。

(四)肾小管功能监测

肾浓缩和稀释尿液功能主要在远曲小管和集合管进行。因此浓缩稀释试验是测定远曲小管功能的敏感指标。临床上常用的监测方法是昼夜尿比重试验和尿渗量(尿渗透压)测定。

1. 昼夜尿比重试验(又称莫氏浓缩和稀释功能试验)

(1)方法:①试验日正常进食,每餐含水量限500~600ml;②上午8时排尿弃去,8时至20时,每隔2小时留尿1次,共6次(为昼尿量),自晚20时至次日晨8时收集全部尿量,共7个尿标本③分别测定尿量和尿比重。

(2)参考值:正常成人24小时尿量为1000~2000ml ;昼尿量与夜尿量之比为3~4:1;12小时夜尿量应少于750ml;最高的一次尿比重应在1.020以上;最高尿比重与最低尿比重之差应大于0.009。

(3)临床意义:①少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿;②多尿(>2500ml/24h),低比重尿,夜尿增多,或比重固定在1.010(等张尿),表明肾小管浓缩功能差。

2. 尿渗量(尿渗透压)测定 渗量(osmol)即渗摩尔数量,代表溶液中一种或多种溶质的总数量,而与微粒的种类及性质无关。尿渗量系指尿内全部溶质的微粒的总数量而言。目前检验尿液及血浆渗量一般采用冰点渗透压计进行。

(1)方法:①禁饮尿渗量测定:用于尿量基本正常的病人。晚饭后禁饮8小时,清晨一次送尿检,同时静脉取血送检;②少尿时一次性尿渗量检测:在少尿(<400ml/24h)情况下,只需取一次尿样检测就有意义。

(2)参考值:正常人禁饮后尿渗量为600~1000mOsm/kgH2O,平均800mOsm/kgH2O;血浆渗量为275~305mOsm/kgH2O,平均300mOsm/kgH2O。尿/血浆渗量比值为3~4.5:1。

(3)临床意义:①判断肾浓缩功能:禁饮尿渗量在300mOsm/kgH2O左右时,称为等渗尿;若<300mOsm/kgH2O,称低渗尿;正常人禁水8小时后尿渗量<600mOsm/kgH2O,再加尿/血浆渗量比值等于或小于1,均表明肾浓缩功能障碍。②一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿。肾前性少尿时,肾小管浓缩功能完好,故尿渗量较高,常大于450mOsm/kgH2O;肾小管坏死致肾性少尿时,尿渗量降低,常<350mOsm/kgH2O。

3. 酚红排泄试验(PSP) 酚红是一种对人体无害的染料,经静脉注入后大部分与血浆白蛋白结合,除极少部分从胆汁排出外,主要经肾脏排出,94%自肾小管排泌。此试验主要反映肾小管的排泌功能,但并不是一种特异性的检查方法,因为其排泌量在很大程度上还受肾血流量的影响。

(1)参考值:酚红排泄率受年龄的影响,正常成人15分钟排泄率为25%~50%,30分钟为40%~60%,60分钟为50%~75%;120分钟为55%~85%。判断的标准是15分钟的排泄率应在25%以上,2小时总排泄量应在55%以上。儿童的排泄率较成人略高,老年人排泄率略低。

(2)临床意义:肾功能损害,若15分钟PSP排泄量低于12%,2小时总量低于55%,而又无肾外因素的影响,表示肯定有肾功能不全。若2小时排泄总量为40%~55%表示有轻度肾功能损害;25%~39%为中度损害;11%~24%为重度损害;0%~10%为极为严重的损害。

四、脑功能监测

(一)一般监测

1. 意识正常人意识清醒。某些疾病在其发展过程中可出现意识障碍。意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损引起。意识障碍根据程度由轻到重表现为:嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。特殊的意识状态有:

1)谵妄状态:临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱等。

2)去皮质综合征:皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复,大脑皮质受损重而仍处于抑制状态。患者能无意识地睁眼闭眼,眼球能活动,四肢肌张力增高,病理反射阳性,存在觉醒和睡眠周期,但无自发动作。若身体姿势为上肢屈曲,下肢伸直性强直,称去皮质强直。去大脑强直表现为四肢均伸直性强直。

(3)无动性缄默症:又称睁眼昏迷,为脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围,但不能言语,不能活动,肌肉松弛,无椎体束征。给刺激也不能真正清醒。存在睡眠觉醒周期。

(4)闭锁综合征:又称去传出状态,见脑桥基底部病变,患者四肢及脑桥以下脑神经均瘫痪,仅通过眼球上下运动示意而与周围环境建立联系。患者意识清醒,易被误为昏迷。

2.瞳孔 瞳孔的观察应结合意识的判断。两侧瞳孔不等、大小异常、对光反射迟钝或消失等,都是重要体征。

3. 其他一般神经系统检查还包括精神状态、眼底镜检查、运动神经、生理反射、病理反射、脑膜刺激征等等。

(二)颅内压(intracranial pressure, ICP)监测

颅内压是颅腔内容物对颅腔产生的压力,成人正常值为10~15mmHg(1.33~2kPa)。临床上颅内压可通过采用颅内压监护装置,进行持续动态观察,它的改变可在颅内疾患出现症状之前出现。

正常成人平卧颅内压轻度增高为15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高为20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高为>40mmHg(>5.3kPa)

1.测压方法

1)开放测压法:通过穿刺脑室或腰池,用测压管或测压表测定脑脊液的压力。缺点是颅内压的闭合性被破坏。脑脊液外流影响测压结果。常见的如腰穿测压法操作简单,适用于脑脊液循环通畅和不存在脑疝危险的情况。

2)闭合测压法:通过传感器将压力信号转换为电动势,再通过外设装置显示数值和记录。监测结果可靠准确,可持续进行ICP监测。传感器放置部位不同,可测得不同压力。临床一般以脑室内压监测为首选。

3)无创性颅内压监测:如囟门测量、核素测量等。近年来大量研究发现闪光视觉诱发电位能较准确的判定颅内压值,在颅内高压治疗上有较广泛的应用前景。

2.颅内压监测的适应证

1)进行性颅内压升高的病人,如脑水肿、脑脊液循环通路受阻,脑脊液分泌增多或吸收障碍,及脑出血、颅脑外伤,颅内感染等。侧脑室插管测定压力有利于诊断,必要时可引流脑脊液降低颅内压。

2)颅脑术后可出现不同程度的脑水肿,此时进行颅内压监测有重要意义,可根据压力波形,判断病情变化、治疗效果及预后。

3)使用机械通气呼吸末正压(PEEP)的病人,包括重症颅脑损伤或其他原因,可根据颅内压改变及血气分析数据进行调整。

3.影响颅内压的因素

1)脑脊液量:脑脊液的分泌主要取决于平均动脉压与颅内压的差,吸收主要通过蛛网膜颗粒,吸收的速度取决于颅内压与静脉压之间的压力差。脑脊液分泌和吸收功能障碍引起的交通性脑积水,静脉窦栓塞或蛛网膜粘连后引起的交通性脑积水等均引起颅内压增高。

2)脑血流量:脑组织通过脑血管的舒张和收缩来自动调节血液供应。脑灌注压=平均动脉压-平均颅内压,脑血流与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比。

3PaCO2:脑血管反应不受CO2直接影响,而是由于脑血管周围细胞外液PH的变化而产生作用。PaCO2增高时,pH下降,脑血流和脑容量增加,颅内压增高。脑外科手术时,利用过度通气降低PaCO2,使脑血管收缩,脑血流量减少,颅内压降低。但若PaCO2过低,致使脑血流量太少,则可引起脑缺血、缺氧,导致脑水肿,加重损害。

4PaO2: PaO2降至50mmHg6.65kPa)以下时,脑血流量明显增加,颅内压增高。如长期有低O2血症,常伴有脑水肿,即使提高PaO2至正常水平,颅内压也不易恢复正常,PaO2增高时,脑血流及颅内压均下降。

5)血压:平均动脉压在50150mmHg波动时,依靠脑血管的自动调节机制,颅内压基本波动不大。超出这一范围,颅内压将随血压的升高或降低而呈平行改变。

6)其他:胸内压及中心静脉压对颅内压也有影响,因此正压机械通气、腹内压升高等都可以使颅内压上升。静脉麻醉药如异丙酚、地西泮和麻醉性镇痛药等都可使脑血流减少而降低颅内压。甘露醇等渗透性利尿剂使脑细胞脱水,成为降颅压的主要药物。体温每下降1℃,颅内压降低约5.5%6.7%,因此,降温成为降低脑代谢、保护脑组织的重要措施。

(三)脑电图监测

脑电图(EEG)是借助电子放大技术,将脑部自发性生物电位放大100万倍描记于纸上,以研究大脑功能有无障碍。常规放置48对或根据需要放置更多的电极于头皮各规定部位,应用单极和双极的连接方法描记。对癫痫、脑炎、脑瘤及脑血管疾病等有一定的诊断价值,对癫痫的诊断帮助最大。随着计算机技术的发展,脑电监测手段正逐步完善。定量脑电图使脑电分析量化、实时、直观,适用于危重病人的连续监测。

(四)肌电图

肌肉与其他活组织一样,都会显示有规律的电活动现象。肌电图为肌肉活动时的微小电位差的放大记录,借以了解神经或肌肉疾病的状态。

(五)脑血流图监测

脑是机体代谢最旺盛的器官之一。脑重量仅为体重的2%,血流量却占心输出量15%,脑

耗氧量占全身耗氧量的20%25%。通过脑血流监测,可以反映脑功能状态。目前常用的脑血流测定装置,主要有脑电阻,Doppler血流测定仪等。

1.脑电阻(REG)检查广泛应用于临床,判断脑血管和脑功能状态,有一定的临床意义。一般认为头部阻抗波2/3来自颅内血流,1/3来自颅外血流。故REG变化主要受颅内动脉血流的影响。它主要反映脑血管的血流充盈度,动脉壁弹性和血流动力学变化。

2.Doppler血流测定为非创伤性的监测方法,只需将探头置于所测部位,即能以声音反映或用荧光屏显示局部血流情况。由于检测手段和方法不断改进。目前发展的Doppler超声彩色显像定量血流仪,对受检动脉呈彩色显像,直接反映病变部位和狭窄程度。

其它脑功能监测方法还有地形图,脑诱发电位及CT、磁共振等。

五、呼吸功能监测

呼吸功能监测是重症监护中极重要的一个环节。在进行呼吸功能监测时,病人的通气功能、氧的传递、血流动力学情况以及组织接受和利用氧的能力是四项最基本的内容。

(一)肺容量的监测

1.潮气量(VT指平静呼吸时每次吸入或呼出的气体量。成人潮气量约57ml/kg。一般情况下,吸入气量稍多于呼出气量。呼吸机的附设的气量表位于呼出气一侧,故实际测定的不是吸入气量,而是呼出气量。潮气量必须动态监测,最后参考血气分析结果确定潮气量是否适宜。

2.肺活量(VC最大吸气后所能呼出的最大气量,正常值为6080ml/kg。肺活量的测定可分为一次和多次两种,正常人两者应相等。有阻塞性肺部疾病的患者分次肺活量大于一次肺活量。临床上VC<15ml/kg为机械通气的指征之一。

3.功能残气量(FRC) 平静呼气后肺内所残留的气量,可衡量肺泡是否过度通气。临床上将残气量占肺活量百分比一起考虑。FRC有气体缓冲作用,使肺泡氧分压在呼吸周期中保持相对恒定,限制性肺疾患使FRC下降。体位改变会影响RFC值。

(二)肺通气功能测定

1.分钟通气量(VE) 在静止状态下,每分钟呼出或吸入的气量,是潮气量与每分钟呼吸频率的乘积。

2. 生理无效腔(VD) 即解剖无效腔+肺泡无效腔。每次吸入的气体,一部分将留在从上呼吸道至呼吸性细支气管以前的呼吸道内,这部分气体不参与肺泡与血液之间的气体交换,称解剖无效腔,容积约为150ml。进入肺泡的气体,因血流在肺内分布不均而未能都与血液进行气体交换,未能发生交换的这一部分肺泡容量称为肺泡无效腔。健康人平卧时,生理无效腔等于或接近于解剖无效腔。

3. 每分钟肺泡通气量(VA) 在静息状态下,每分钟吸入气量中能达到肺泡进行气体交换的有效通气量为每分钟肺泡通气量。可通过潮气量减去生理性死腔量再乘以每分钟呼吸频率求得:VA=(VT-VD)·RR。潮气量不足,机体为了维持PaCO2在正常范围内,就必须增加RR加以代偿,虽然肺通气量影响不大,但由于呼吸频率增快,死腔量增加,呼吸作功也明显增加,反而使VA减少。可见对肺换气而言,浅而快的呼吸是不利的。

(三)气道压力监测

1. 气道阻力 气体进入肺内的非弹性阻力。受气流速度、气流形式和管径大小的影响。流速快,阻力大;流速慢,阻力小。层流阻力小,湍流阻力大。气流太快和管道不规则容易发生湍流。气道阻力峰值突然增高可能是气胸、气道阻塞的一个有价值的早期指标。如气管内有粘液、渗出物或肿瘤、异物等,可用排痰、清除异物、减轻粘膜肿胀等方法减少湍流,降低阻力。

2. 顺应性(Compliance) 肺及(或)胸廓的顺应性是指单位压力变化所致的容积变化。一般机械通气病人的顺应性较正常人低。

(四)脉搏氧饱和度(SpO2)监测

脉搏血氧饱和度仪(pulse oximetry, POM)是广泛用于危重症监护及麻醉科的一种仪器,SpO2与动脉血氧饱和度(SaO2)有显著的相关性,从而间接判断患者氧供情况,并可同时计数脉搏。

1.原理及正常值 POM是个电子分光光度计,由三部分组成,即光电感受器、微处理机和显示部分。根据光电比色的原理,利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。Hbo2与Hb二种物质可以吸收不同波长的光HbO2可吸收可见红光(波长660nm),Hb可吸收红外线(波长940nm)一定量的光线传到分光光度计探头,随着动脉搏动吸收不同的光量。光线通过组织后转变为电信号,经微机放大处理后将光强度数据换算成氧饱和度百分比,按以下公式求算:

HbO2

SPO2=—————— ×100%

HbO2+Hb

正常值:96—100%

表5-2SpO2与PO2关系对照表

项目

SpO2%5060708090919293949596979899

PO2mmHg273137445761636669748192110159

2. 临床意义 通过SpO2监测,间接了解病人PO2高低(表5-2),以便了解组织的氧供情况。它是通过已知氧饱合度与氧离曲线对应关系,求算出的患者的氧分压。

图 5-5 氧合血红蛋白解离曲线

注:P50:氧饱和度为50%时的PO2

2.

由氧离曲线(图55)可知,SpO2PO2在一定范围内呈线型相关,在一定范围内SpO2升高,PO2也随之升高。但当PO2>13.3Kpa(100mmHg)时,氧离曲线呈平坦部分SpO2100%,以后随着PO2升高SpO2仍为100%,即使PO2300mmHg以上仍为100%

从氧离曲线特点可知,PO299mmHg以下时,SPO2较敏感地反映PO2变化,特别是当PO2<60mmHg时,氧离曲线在陡直部位SpO2下降比PO2降低更为迅速。所以用SpO2间接了解PO2改变十分可靠,能在症状出现前即可作出诊断并马上给予反馈。

3. 影响S曲线因素

1S曲线受温度、血液PHPaCO2影响:温度升高,pH↓,PaCO2升高均可使氧合血红蛋白解离曲线右移。pH每下降0.1,曲线右移3mm,反之左移3mm
2)受RBC23-DPG影响:RBC内含有大量糖分解的中间产物2,3-DPG。一分子的2,3-DPG能与一分子Hb结合,形成HbDPG,释放出O2,而且使Hb不易再与O2结合。因此,2,3-DPG可使S曲线右移。氧离曲线移位的基准是以P50即氧饱和度为50%时氧分压值,正常情况下pH=7.40PaCO2=40mmHgBE=0T 37℃时P5026.6mmHg P50<26mmHg S曲线左移,P50>26.6mmHg S曲线右移。
3)其他影响因素:肺泡弥散功能,心脏输出量,通气与血流比例等均可影响SpO2数值。COHb与指甲油(蓝色)二种物质均可吸收波长为660nm可见红光,对光谱的吸收能力与HbO2非常相似,故当有CO中毒和蓝指甲油染色时,可出现错误的高读数。病人躁动,传感器松动,手术时电灼,均可影响SpO2正确读数。因此,临床上将不同规格和形状的传感器固定在不同的毛细血管搏动部位(如指、趾端甲床,耳垂、鼻翼、足背)以免影响结果。

(五)呼气末二氧化碳监测(expiratory CO2 monitoring,PETCO2)

指呼气终末部分气体中PCO2,用于估计PaCO2高低,调节肺泡通气量。最常用的有红外线旁气流和主气流测定法,其他有质谱仪法和比色法等。影响PETCO2因素有:

1)大多数情况下可代替PaCO2,但当VD/VT比值增大,呼吸频率增快的因素均可使PETCO2低于PaCO2

2)引起PETCO2异常升高的原因:CO2产生量增加,如体温升高等; CO2排出障碍,如呼吸肌麻痹、神经疾病等引起通气不足等等。

3)导致PETCO2异常降低的原因:CO2产生减少,如低温、麻醉等等,各种原因引起肺血流灌注显著减少如呼吸心跳骤停,低心排血量,各种原因的肺动脉栓塞等;麻醉机或呼吸机衔接管脱落,气管插管误入食道等。临床上低温麻醉手术中,PETCO2变化较体温变化更为敏感,在体外循环心内修补手术时,如果PETCO2仍高则应考虑是否为体循环和肺循环之间还存在着异常通道。当PETCO2异常升高或降低时,应作血气分析检查,寻找原因并作相应处理。

六、机械通气

机械通气是指利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。其原理是通过呼吸机将气体压入肺内以代替生理状态下的自然吸气过程,呼气过程仍然靠肺和胸廓的弹性回缩来完成。

(一)机械通气的指征

1.适应证①急、慢性呼吸衰竭,呼吸频率>40/分或<5/分;②心源性或非心源性肺水肿;

ARDS;④胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸;⑤呼吸中枢控制失调、神经肌肉疾患;⑥呼吸性酸碱平衡失调;⑦大手术后通气弥散功能障碍等;⑧有点头样或潮式呼吸等呼吸困难的表现;⑨应用呼吸机进行呼吸道药物和气溶胶治疗。

2.禁忌证原则上机械通气没有绝对禁忌征,凡是呼吸衰竭均可使用呼吸机。但有些疾病症状必

须经过恰当处理后方可应用呼吸机,否则会加重病情,甚至危及生命。机械通气的相对禁忌征有:①大咯血或严重误吸引起的窒息;②肺大疱、张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液等。

(二)人工气道的建立

建立人工气道的目的:①纠正患者的缺氧状态,改善通气功能;②有效地清除气道内分泌物。人工气道的建立途径主要为气管插管与气管切开置管。对于病情紧急、不容耽搁的患者,一般采取经口气管插管。经鼻气管插管患者易耐受,便于固定和口腔护理,原则上2周换管一次。

1. 经口气管插管

(1)指征:几乎所有接受呼吸机治疗和建立人工气道的患者均是经口气管插管的指征。除非患者有经口气管插管的禁忌证,如气管上1/3以上部位(喉、声带、口腔等)的病变,经口气管插管无法插入且也不解决问题。另外,若估计患者机械通气需要时间长,可采用其他人工气道法。

(2)用物:喉镜;气管导管(根据患者体形选择);牙垫;管芯;开口器、注射器、胶布、吸引器、简易呼吸器、吸氧设备以及相关麻醉等药品。

(3)操作步骤:

①患者仰卧,头尽量后仰,肩部略垫高,除去口鼻腔内分泌物,有假牙的取出假牙。

②操作者左手持喉镜沿右侧口角进入,轻轻将舌体稍推向左侧使喉镜移至正中,见到腭垂后顺舌背弯插入。

③进入咽部见到会厌用喉镜轻挑起会厌暴露声门,右手持导管(内置导管芯,弯成一定的弯度)将其尖端对准声门轻巧地插进气管内,拔出导管芯。

④放牙垫后退出喉镜,用胶布固定牙垫与导管。

⑤气管导管外气囊内注入3~5ml空气,吸净气管内分泌物,摆好患者卧位,将导管与麻醉机或呼吸机连接,必要时用约束带适当限制患者双手的活动。

⑥通知放射科拍胸片以确定导管位置。

2.经鼻气管插管

1)指征:较经口插管窄些,主要适用于机械通气时间超过一周但又不足以气管切开的患者。

因操作时间相对经口插管长,只有在病情允许情况下才考虑。

2)用物:与经口插管大致相同,只是不需要牙垫而需要导管钳。

3)方法:有明插、盲插和纤支镜导向3种方式。

气管切开置管可作为长期保留人工气道或不能主动排痰只能被动吸痰的有效措施。

(三)人工气道的管理

1.呼吸道湿化湿化的主要目的是防止痰液干涸,保持呼吸道通畅。每日湿化液量不少于250ml,可通过蒸气、水浴雾化和直接滴注,所需的量既要确保痰液稀薄易于吸出、咳出,又不能实话过度而出现罗音。湿化蒸发器的温度应控制在3235℃为宜,湿化液需用灭菌蒸馏水。若在气管导管或套管中直接滴注,则用生理盐水持续滴入,或在吸痰时将510ml生理盐水在病人吸气时缓慢注入,待几次通气后吸出。

2.呼吸道分泌物的吸引:

①为防止吸痰时造成的低氧血症,吸痰前后可根据需要予100%氧气吸入23分钟;

②吸痰前应配合翻身、拍背等胸部物理疗法,吸痰前不宜进食;

③注意吸痰顺序。应先吸净气道内分泌物再吸除口、鼻咽部分泌物及气囊上方的分泌物。尤其注意拔管前应充分吸痰避免拔管过程中误吸。吸除气囊上方分泌物的具体方法:患者开始吸气时,用力挤压简易呼吸器,使肺充气膨胀的同时放气囊,气囊上的滞留物会流向气道内的同时,患者呼气,借助于胸廓的弹性回缩,产生较大的且快的呼气流速,将底下的滞留物冲到气囊上方时迅速将气囊充气,阻止气囊上的滞留物流向气道内,再经口鼻腔吸除;

④吸痰时注意患者心率、血压和血氧饱和度等参数的变化;

⑤遵循按需吸痰的原则。

3. 人工气道的固定应妥善固定,松紧适当,每班测量经口、经鼻插管外露长度及固定处的皮肤情况。烦躁患者应适当束缚,加强监护,清醒患者进行心理护理和宣教,做好防止意外拔管的安全护理工作。

(四)呼吸机的类型

1. 定容型呼吸机 反复将一定容量的气体压入肺内,其潮气量、呼吸频率、呼气/吸气时间比值、吸氧浓度等均可按需调节。为保证供给设定的潮气量或分钟通气量,呼吸机可自动调节工作压力和气流速度,以克服气道阻力增高、肺顺应性下降引起的通气量下降。临床应用范围相对较广,尤其适用于肺部病变严重的患者。

2. 定压型呼吸机 将有一定压力的气体送入肺内,当肺泡内压达到预定压力时气流即终止,以压力切换完成吸气向呼气的转换,可与患者同步呼吸。气流量和速度除受呼吸机工作压力的影响外,还受气道阻力和胸廓、肺组织顺应性的影响。呼吸频率、吸气/呼气时间比值不能直接调节。

3. 高频通气近年来,临床上某些情况下(如开胸手术,支气管镜检查,治疗急性呼吸衰竭等)使用一种特殊形式的人工通气。其频率很高(60100/分或更高)、潮气量低(<解剖死腔)却可以保持有效的通气和换气。高频通气的临床应用和通气原理有待进一步研究。

(五)机械通气的模式

1.间歇正压通气(IPPV)不论患者自主呼吸如何,呼吸机均按预设的通气参数给予患者间歇正

压通气。属于机械控制通气,主要用于自主呼吸微弱或无自主呼吸的患者。

2.同步间歇正压通气(SIPPVIPPV的区别在于由患者自主吸气触发呼吸机供给IPPV通气。

3.间歇指令性通气(IMV) 呼吸机以预设频率间断进行控制通气,在控制通气间歇允

许病人自主呼吸。SIMV是同步间歇指令通气 ,为IMV的改良方式,即指令通气尽可能做到IMV与病人自主呼吸同步,减少病人自主呼吸与机械通气之间产生对抗。SIMV适用于撤机过程,也可用于一般的常规通气。缺点是病人呼吸越快,其同步效能越差,不能随病情变化而随时自动调节,容易导致通气不足。

4.分钟指令性通气(MMV可解决IMV撤机过程的困难。对于自主呼吸不稳定的患者,IMV不能

保证其获得恒定的通气。MMV每分钟通气量恒定,可保证这类患者撤机过程的安全。当患者自主呼吸降低时,该系统会主动增加机械通气水平;相反,恢复自主呼吸能力的患者,在呼吸机参数不变的情况下会自动将通气水平越降越低。

5.呼吸末正压通气(PEEP呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置,使气道压力高于

大气压。这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持膨胀,防止小气道闭合,有利于减少肺泡萎陷、增加功能残气量,改善肺的顺应性。临床主要适应肺内分流所致的低氧血症,多用于ARDS

6. 持续气道正压(CPAP指在患者有自主呼吸条件下,整个呼吸周期内,均人施以一定程度的高于大气压的气道内正压,使患者吸气省力,减少呼吸功。

7.压力支持通气(PSV由患者的自主呼吸触发呼吸机提供一个恒定的预设的气道正压直至吸气

结束,以帮助患者克服气道阻力和胸、肺弹性阻力。

8.反比通气(IRV吸气时间大于呼气时间。IE141。吸气时间延长使部分气体保留在肺

内,产生类似PEEP作用。适用于肺硬化或肺纤维化病人。

9.无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation NPPV仅使用面罩或鼻罩而无须气管切开或气管插管便可实施正压机械通气的一种通气模式,正在成为急性呼吸衰竭(尤其是COPD)的一线治疗方法。其他适应症还包括心源性肺水肿、多种肺部疾病终末期拒绝插管治疗者、多种急性呼衰早期,或作为拔管后的序贯治疗手段。常用的通气模式有持续气道正压通气(CPAP)和双水平气道正压通气(BiPAP)。

(六)呼吸机参数的设置

呼吸机参数应根据患者年龄、性别、呼吸功能、疾病的病理生理改变等来具体设置,再参考血气

分析结果具体调整。

1.潮气量(VT成人812ml/kg,儿童56ml/kg

2.呼吸频率(RR成人1216/分,儿童2030/

3. 吸气呼气时间比值(I:E)常规按1:1.52调节。对慢性阻塞性肺疾患,呼气时间可相对延长。吸气停顿时间:属吸气时间,一般设置为呼吸周期的10%(不超过20%)。当患者自主呼吸时,I/E是个监测参数而不是设定参数。

4. 吸气流速(Peak Flow成人一般为40100L/min。流速波形有方波、正弦波、加速波和减速波四种。一般认为减速波使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显,临床应用最多。

5. Flow by 功能 在通气中保持一定的持续气流,病人可以凭微弱吸气来触发呼吸机供气,且随时可从回路持续气流中充分吸气,避免了微弱自主呼吸的病人与呼吸机难以配合的问题。在婴幼儿中尤其重要。

6. 氧浓度(FiO2 FiO2设置应至少保证PaO2>60mmHgSaO2>90%,SpO2>92%。为防止氧中毒和吸收性肺不张的发生,FiO2应尽快降至0.5以下,不宜超过60%。如FiO2已达60%PaO2仍低于上述标准,则应考虑应用PEEP

7. PEEP 一般为0125pxH2O,每次增加或减少的幅度不能太大,一般为275pxH2O,间隔时间不宜过短,一般应在半小时以上。常用PEEP值为3300pxH2O,一般不超过375pxH2OPEEP达到500pxH2O时,有效生理作用不再继续,超过625pxH2O,副作用和发生并发症的机会明显增加。目前推荐最佳PEEP的概念为达到以下标准:①最佳氧合状态;②最大氧运输量(DO2);③最好顺应性;④最低肺血管阻力;⑤最低肺内分流QS/QT

8. 触发灵敏度(sensitivity) 通常根据病人自主吸气力量的大小调节。压力触发水平一般在基础压力下50pxH2O左右,流速触发水平一般在基础气流下35L/min
9.常见的报警设置:

①高压限制High pressure limit

②低压限制Low pressure limit

③高呼吸频率限制High Rate

④低呼吸频率限制Low Rate

⑤高每分通气量High Minute Volume

⑥低每分通气量Low Minute Volume

⑦窒息时间Apnea Time

不同的呼吸机报警参数不同,一般以病人自主数值的±20%的范围来调节报警上下限。气道压力报警上限为病人实际气道压力值加上10375pxH2O为宜。报警界限有些是呼吸机本身已经规定,有些则需要根据临床情况来设置。

(七)使用呼吸机的基本步骤

1.确定是否有机械通气的指征,判断是否有机械通气的相对禁忌证,进行必要的处理。

2.选择合适型号的标明检查正常的呼吸机准备。

3.连接经消毒处理过的呼吸机管道,安装湿化灌装置,倒入湿化水检查整个管道系统

有无明显的泄漏。

4.插上电源、气源,打开压缩泵开关、显示器开关及湿化灌开关。

5.呼吸机自检过程。

6.选择呼吸机模式、设定基本参数和报警范围。

7.连接模肺,观察呼吸机是否正常工作,各参数显示是否在正常误差范围之内。

8.检查运行正常后予连接病人或将呼吸机处于待机状态,等待患者上机治疗。

(八)呼吸机的撤离

1.撤机不等于马上拔管。撤机指标:①导致呼吸衰竭的原发病因已解除或得到有效控制,一般

情况已改善;②FiO245%;③自主呼吸强,咳嗽反应强;④血气分析正常,胸片结果无提示不宜撤机。

2.方法常用间断撤离法。

1)准备:向患者做好解释工作,尤其是原有慢性肺功能不全的患者,加强心理护理,消除患者心理负担和顾虑,解除心理上对呼吸机的依赖。并加强营养支持和肺功能锻炼。

2)间断脱机:①若呼吸机SIMVPSV时可逐步减呼吸频率,使呼吸肌活动得到锻炼以致增强,当呼吸频率降至46/分时,病人呼吸平稳、通气及氧合指标均为正常时可停用呼吸机;②若无SIMV装置,则从每小时脱离呼吸机5分钟开始,逐渐延长,在自发呼吸达1小时以上没有呼吸困难征象、通气和氧合指标均正常时可停用;③撤离时间一般选择在上午,以便于观察,最初的1 2天夜间仍可呼吸机辅助,经过至少2天,病人自主呼吸良好时才能完全停机;④一般在完全撤机后,约3060分钟,复查血气结果正常可考虑拔管。

3. 拔管后的气道护理

1)拔管后要密切观察反应,如患者有烦躁不安,呼吸、心率较前明显增快,出冷汗、末稍循环差、鼻翼扇动、三凹征等表现,应考虑准备重新插管。

2)拔管后注意喉头水肿的情况,对不同程度的喉头水肿进行处理,如给予地塞米松雾化吸入治疗支气管痉挛,头部后仰,保持气道通畅,有严重的喉头水肿伴有呼吸困难者,应重新行气管切开术。

3)协助翻身、拍背,鼓励患者有效咳嗽、排痰,消除限制咳嗽的因素,如疼痛等。

4)拔管后应禁食6小时,可少量饮水,进食过早或饮水过多可影响呼吸,甚至造成呕吐引起误吸。

七、动脉血气与酸碱监测

血液气体分析有助于对呼吸状态进行全面而精确的分析,评价治疗效果,并参考调整呼吸机参数。血液气体分析已成为ICU 病房常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道,因此血气分析与酸碱参数监测,对早期诊断,早期治疗均极为重要。

(一)血气分析参数正常值及临床意义

1.pH (血液酸碱度)是[H+]的负对数 正常值:动脉血为7.35~7.45。静脉血比动脉血低0.03。

临床意义:pH值是一个综合性指标,反映血液酸碱平衡总的结果,仅此一项不能区分酸碱平衡紊乱的类型,但能反映酸碱失衡程度。人体能耐受的最低pH为6.90,最高pH为7.70,酸碱失衡时,如果pH变化较大,则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。

2.PaCO2(动脉血二氧化碳分压) 正常值:35~45mmHg。临床意义:唯一代表呼吸因素的指标,

是衡量肺泡通气量是否适当的一个客观指标。PaCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2,当PaCO2达55mmHg时即抑制呼吸中枢发生呼吸衰竭的危险,更高时出现CO2麻醉、昏迷。

3. PaO2 (氧分压) 是指血浆中物理溶解O2的张力。正常值:80~100mmHg。临床意义:反映机体氧合状态的重要指标,对于缺氧的诊断和程度的判断有重要意义。PaO2/FiO2为氧合指数。

4. AB(实际HCO3-)指实际测得的动脉血中HCO3-含量。正常值为22~27mmol/L。受代谢和呼吸双重因素的影响。

5. SB(标准碳酸氢根) 全血在标准状态下(体温为37℃,HbO2100%饱和,用PaCO240mmHg的气体平衡)所测得的血浆HCO3-含量。由于标准化后HCO3-不受呼吸因素的影响,因此SB是判断代谢因素的指标。在代谢性酸中毒时降低,在代谢性碱中毒时升高。正常值为22~27mmol/L,平均为24mmol/L。

临床意义:AB与SB比较,可以反映呼吸因素和代偿程度。SB与AB的关系:先考虑SB再考虑AB。正常情况下,SB ≈AB。若SB正常,SB>AB为呼碱,SB<AB为呼酸;若SB↓≈AB↓为代酸失代偿;若SB↑≈AB↑为代碱失代偿。

6. BE(碱剩余) 指标准条件下,用酸或碱滴定1升全血标本至pH到7.40时所需的酸或碱的mmol/L数。正常范围为-3.0~+3.0mmol/L。临床意义:BE不受呼吸因素的影响,完全代表代谢因素。代谢性酸中毒时BE负值增加;代谢性碱中毒时BE正值增加。临床可指导补碱量。

7. AG(阴离子间隙)指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)的差值。正常值

是12±2mmol/L。AG可增高也可降低,但增高意义较大,多以AG>16mmol/L作为判断是否有AG增高型代谢性酸中毒的界限。

(二)判断酸碱紊乱类型的“六步法”

1.第一步:评价pH值

pH<7.35为失代偿性酸中毒。pH>7.45为失代偿性碱中毒。pH:7.35~7.45三种情况:①正常,无

酸碱失衡;②代偿了的酸碱紊乱;③互相抵消的酸碱紊乱,可能是二种、三种,pH变化方向相反而相互抵消表现为“正常”,如代酸+代碱,呼酸+代碱等。

单纯酸碱平衡紊乱,继发性代偿变化一定小于原发性失衡,pH值变化与原发的的失衡一致;若存在两种以上的酸碱失衡,pH值变化与主要的失衡一致。

2.第二步:评价换气状态

PaCO2>45mmHg,提示呼吸性酸中毒。PaCO2<35mmHg,提示呼吸性碱中毒。

3.第三步:评价代谢过程

根据AB、SB或BE值判断。若原发性HCO3-升高,为代谢性碱中毒,若HCO3-原发性降低,

为代谢性酸中毒。

4.第四步:判断原发还是继发,分清单纯还是混和。分析要点:

(1)首先结合病因、临床表现、治疗药物等判断,其次从PaCO2与HCO3-变化规律判断:

① 无代偿,仅PaCO2或HCO3-有变化。

② 部分代偿,PaCO2和HCO3-均异常,pH值异常,原发失衡决定pH变化;

③ 完全代偿,PaCO2和HCO3-均异常,pH值正常。当pH值在7.35~7.40之间,可以认为是原发性酸中毒;而pH值在7.40~7.45之间,提示原发性碱中毒。

多数情况下,当PaCO2、HCO3-均异常时,一个反映原发性异常,另一个反映代偿性异常。

(2)PaCO2和HCO3-呈相反变化必有混和性酸碱平衡紊乱。PaCO2↑HCO3-↓肯定有呼酸+代酸,PaCO2↓HCO3-↑肯定有呼碱+代碱。

(3)pH<7.25,应考虑呼酸+代酸。

(4)PaCO2>60mmHg,pH>7.4,应考虑呼酸+代碱,PaCO2>75mmHg,pH值正常,考虑呼酸+代碱。

(5)判断三重混和性酸碱平衡紊乱,需要有AG值。

5.第五步:评价氧合状态

PaO2正常值在80~100mmHg。轻度低氧血症:PaO2在60~80mmHg,SaO2在91%~96%;中

度低氧血症:PaO2在40~60mmHg,SaO2在75%~91%;重度低氧血症:PaO2在<40mmHg,SaO2<75%。

6.第六步:做出结论

结论应包括:代偿程度、原发异常和氧合状态。如“部分代偿的呼吸性酸中毒伴中度低氧血症”。

(三)血气分析标本的采集:

1. 血气分析标本的留取 血样为动脉血或混和静脉血,抽取动脉血气标本时需用肝素稀释液湿润注射器,抽血前排尽空气和肝素液,以免影响结果。选择合适的动脉穿刺部位,一般在动脉搏动最明显处进针采血2ml。注意拔针后立即将针头斜面刺入橡皮塞内,以免空气进入而影响结果;若注射器内有气泡应尽快排出。采集的血气标本应立即送检,以免结果误差。

2. 影响血气分析结果的因素 ①心理因素:患者因紧张恐惧诱发快速呼吸可发生过度通气而导致PaCO2降低,若患者害怕疼痛而屏气,可导致PaCO2升高。②采血时机要合适:如呼吸机参数调整后使血气平衡约需要20~25min,不宜过早采血。③标本留取:注射器内不得留有空气,标本抽出后立即隔绝空气,空气进入血标本会使血中PaO2明显上升,PaCO2降低而出现误差。④血标本送检时间:不能及时检测,应将标本置于碎冰块中或冰箱内贮藏,最长不能超过2h。室温下过久,血细胞代谢会使标本的PaO2降低、PaCO2升高,pH值下降。

(四)动脉穿刺置管术

1. 适应证重度休克须经动脉注射高渗葡萄糖液及输血输液等;某些特殊的检查如选择性动脉造影及左心室造影等;重危及大手术后有创血压监测;施行某些特殊治疗,如动脉注射抗癌药物行区域性化疗、主动脉球囊反搏等;需动脉采血检查,如血气分析。

2. 禁忌证出血倾向、局部感染、侧支循环差

3. 用物 治疗盘、无菌注射器及针头、肝素注射液、利多卡因溶液、无菌手套。动脉穿刺插管包:弯盘1个、洞巾1块、纱布4块、2ml注射器1个、动脉穿刺套针1根,另加无菌三通开关及相关导管、动脉压监测仪等。

4. 动脉穿刺部位选择动脉置管部位选择:首选桡动脉(插管前需进行Allen试验)。其次为股动脉、肱动脉及足背动脉等。

5. 操作步骤:

①充分暴露穿刺部位,局部皮肤常规消毒。

②术者戴无菌手套、铺洞巾。若仅穿刺,则不必戴手套而用碘伏消毒术者左手示、中指指端。

③于动脉搏动最明显处,用消毒后的两手指上下固定欲穿刺的动脉,两指间相隔0.5~25px供进针。

④右手持注射器或动脉插管套针(预先用稀释肝素水湿润)。将穿刺针与皮肤呈15°~30°角朝近心方向斜刺,见鲜红动脉血回流即固定注射器,待注射器内动脉血回流至所需量即可拔针;若行动脉插管,则应取出针芯,如见动脉血喷出,应立即将外套管继续推进少许,使之深入动脉腔内以免脱出,根据需要接上动脉压监测仪或动脉加压输血装置等。如拔出针芯后无回血,可将外套管缓慢后退,直至有动脉血喷出,若无,则将套管退至皮下插入针芯,重新穿刺。

⑤操作完毕,迅速拔针,用无菌纱布压迫针眼至少5分钟,以防出血。

6. 注意事项:

①严格无菌操作,以防感染。

②置管时间原则上不超过4天,以预防导管源性感染。拔管后压迫局部,防止出血。

③留置的导管用稀释的肝素液(浓度2u/ml)持续冲洗(3ml/h),保证管道通畅,避免局部血栓形成或远端栓塞。定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血,导管有无脱落,肢端皮肤的颜色、温度等等。

八、体温监测

各种原因致使机体的体温调节中枢功能紊乱以及物理作用的影响,均可造成体温高于或低于正常

范围。医务人员应根据病因予以正确的诊断和相应处理。所以体温监测是重症患者监护过程中不可缺少的一项重要工作。

(一)正常体温与异常体温

正常人体有体温调节功能,可保持体温在一个相对恒定的水平。体温随测量部位不同而异,且常

受机体内、外因素的影响稍有波动。正常体温范围:口腔舌下温度为36.3~37.2℃,腋窝温度36~37℃,直肠温度为36~37.5℃。24小时内下午体温较早晨稍高,剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高,但一般波动范围不超过1℃。妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常。老年人因代谢率稍低,体温相对低于青壮年。

体温异常分为体温升高(发热)和体温降低两种。32~35℃为浅低温,25~31.9℃为中低温,24.9℃以下为深低温。体温过度下降临床上并不常见,只有当病人病情十分严重(如严重败血症)、循环衰竭、机体抵抗力极度下降、代谢水平低下或过长时间暴露在低温环境下等才有可能发生。此外,体外循环心内直视手术时为了保护心脏和全身重要脏器,也需人工将病人体温降至中低温或深低温状态。

(二)常用的测温仪器

1.玻璃内汞温度计 临床上最常用的温度计,使用方便,缺点是精确性差,如测温时间少于维持

热平衡的3分钟会造成所测体温偏低。使用前必须甩至适当刻度以下。

2. 液晶温度计 灵敏度较高,有可贴于额头的液晶贴带,伴随温度变化在液晶带上能显示温度的

高低。即使对小于0.2℃温度改变也可测出。适用于皮肤血流灌注稳定的病人。

3.热敏电偶和热敏电阻 常用作电温度计探头,把电温度记号转换为数字显示。特点是测温迅

速,费用低,可以埋于体腔中用以测量深部体温。

4. 其他测温仪器 如零点热流法测温、无线电遥测温度计等等临床上应用较少。

(三)测温部位与临床意义

中心温度指机体深部温度,由丘脑精细调节,独立于周围环境温度变化。中心温度可作为生理

概念,而不是某种解剖部位的温度,没有一个解剖部位能在各种临床情况下正确测试中心温度。测

试近似中心温度较可靠部位为鼓膜、鼻咽、膀胱、食管和直肠。

1. 直肠温度 较恒定,临床应用较多,但易受粪便影响,中心温度变化时反应较慢。

2. 食管温度 将测温电极放置在咽喉部或食管下段,上端接近气管支气管中段,温度易受周围

空气影响,食管远端接近心脏和大血管,温度随中心温度改变迅速。

3. 鼻咽温度 将温度计插到鼻咽部测得。深部鼻腔温度接近颅底,可反映脑部温度。

4.鼓膜温度 将专用的鼓膜测温电极置于外耳道鼓膜上,该处的温度可反映流经脑部血流的

温度,认为与脑温非常接近。

5.口腔和腋下温度 腋下测温是常用的体温监测部位,腋下温度一般比口温低0.3~0.5℃,将

腋窝温度加0.5~1℃与直肠温度接近。危重病人口温测量有诸多不便,常被腋温代替。

其他测温部位还有膀胱测温、中心静脉测温、皮肤测温等等。大腿内侧皮肤温度与平均皮肤温度非常接近,故常规将皮肤温度探头置于大腿内侧。目前的监护设备均具有T1、T2二个插孔,这二个插孔用于监测中心温度与平均皮肤温度,以显示温差。正常情况下,温差应小于2℃。连续监测皮肤温度与中心温度,可以帮助判断外周循环灌注是否减少或改善,温差值进行性扩大,提示病情恶化。

(四)发热的分度、热型

按发热的高低(口腔温度)可分为:低热37.3~38℃;中等度发热38.1~39℃;高热39.1~41℃;超高热大于41℃

发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上,将各体温数值点连接起来成体温曲线,该曲线的不同形态(形状)称为热型(fever type)。不同病因所致发热的热型不同。临床上常见的热型如稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热等等。但必须注意:①由于抗生素的广泛应用,及时控制了感染,或因解热药或糖皮质激素的应用,可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型;②热型与个体反应性的强弱有关,如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热,而不具备肺炎的典型热型。

第六章常见急症

各种急症在院前、急诊科及ICU的救治过程中,需要护士运用护理程序,正确、迅速、及时评估病人,对急性症状和体征尽快作出正确的判断,确定病人现存的和潜在的高危问题,立即采取相应的救护措施,以减轻病人的痛苦,抢救病人的生命,降低病人的死亡率。

第一节昏迷

昏迷(coma)是严重的意识障碍,其主要特征为随意运动消失,对外界刺激失去正确反应并出现病理反射能力的一种临床综合症。昏迷是临床常见急危重症。据临床资料统计约占急诊住院患者的3%~5%,病死率高达20%。意识障碍程度临床可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。

一、病因

(一)颅脑疾病

1.中枢神经系统感染性疾病各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿和脑型疟疾等。

2.脑血管疾病脑循环障碍(脑缺血、脑出血、脑栓塞、脑血栓形成)疾病、脑肿瘤等。

3.颅脑外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜外血肿、颅骨骨折等。

4.其他如交通性脑积水、颅脑占位性病变及癫痫等。

(二)全身性疾病

1.严重感染如败血症、中毒性肺炎、中毒性痢疾、感染性休克等。

2.内分泌与代谢障碍尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、水电解质平衡失调、肺性脑病等。

3.呼吸及循环系统急性心源性脑缺血综合症、呼吸衰竭、休克、心力衰竭等。

4.化学性中毒工业毒物中毒、农药中毒、药物类中毒、植物性中毒,动物类中毒。

5.物理因素损害及其他如中暑、淹溺、触电、高原性昏迷(缺氧性昏迷)及严重创伤等。

大脑皮质是思维、行为、记忆、情感和注意等意识内容活动的部分,正常意识状态活动的维持取决于大脑皮质和脑干网状结构功能的完整性。脑干网状结构接受各种感觉和外界刺激信息的传入纤维,发出大量投射纤维非特异地投射到大脑皮质的区域,维持人的睡眠与觉醒状态。任何引起脑细胞缺血、缺氧和脑水肿病理改变,均可损害或抑制脑干网状结构引起觉醒障碍而昏迷,严重时可致颅内压增高及脑疝形成。

二、病情评估

昏迷是意识障碍最严重的表现,也是病情危急的信号。护士应尽快询问病史,观察昏迷程度,发现有呼吸障碍、气道阻塞、血压及脉搏等异常情况,迅速作出判断,积极配合医生抢救。

(一)病史收集

1.发病特点询问发病的急缓过程及持续时间。起病急而持久者,多见于脑血管意外、急性一氧化碳中毒、肝昏迷、肺性脑病、颅内占位性病变等;起病急持续短暂者,多见于轻度脑外伤、癫痫、高血压脑病及一过性脑供血不足等。

2.伴随症状昏迷时伴有脑膜刺激症状,常见于珠网膜下腔出血、脑膜炎和乙型脑炎等;昏迷伴有头痛、呕吐和偏瘫多见于急性脑血管疾病、颅脑外伤、脑占位病变;昏迷伴有体温过低,可见于药物中毒、休克和周围循环衰竭等;昏迷伴有抽搐常见于癫痫、高血压脑病和子痫等。

3.发病年龄和季节中老年患者有高血压病史者,多见于脑出血;青壮年以脑血管畸形居多;年幼者并在春季发病以流行性脑炎多见;夏秋季则常见于中毒型痢疾、乙脑等。

4.病人情况及生活情况询问病人有无工作生活等精神刺激因素及有无口服安眠药习惯等。

5.发病现场情况有无安眠药、农药的遗留;应注意安眠药、农药中毒;有高压电线断落等触电因素时应考虑电击伤的可能。

6.既往史了解病人有无高血压、糖尿病、癫痫和心、脑、肝、肾等重要器官疾病,以确定引起昏迷的原发病。

(二)昏迷程度的判断

昏迷是多种疾病发展过程中出现意识障碍的临床现象。其病因复杂,昏迷程度不同,瞳孔、意识生命体征及其他方面的临床表现也不尽一致,按临床表现及反应程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。

1.昏迷程度分级

⑴ 浅昏迷病人的随意运动丧失,对周围事物及声、光等刺激无反应,仅对强烈的疼痛刺激反应,可有肢体防御性退缩和痛苦表情,吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射等存在或减弱,呼吸、脉搏、血压一般无明显变化。浅昏迷主要为大脑皮质和皮质下中枢功能障碍引起的症状。

⑵ 中度昏迷患者意识丧失,对任何外界刺激均无反应,对强烈刺激防御反射及生理反射均减弱,呼吸、脉搏、血压有改变,大小便潴留或失禁。中度昏迷主要是皮质中枢抑制更加明显。

⑶ 深度昏迷全身肌肉松弛,对任何外界刺激均无反应,各种反射均消失,呼吸不规则,血压下降,脉搏减弱,大小便失禁。深度昏迷是脑的生命中枢已到衰竭的状态。

2.格拉斯哥(Glasgow.coma.scalc,GCS)量表的使用GCS分级记分法检查为世界许多国家所采用,该方法根据病人的眼睛、语言以及运动对刺激的不同反应给予评分,从而对病人的意识状态进行判断(表6—1)。最高分为15分表示意识清醒,8分以下为昏迷,最低分3分,提示深度昏迷。判断方法是对病人睁眼、语言和运动3种反应予以测量记录,再将各种反应的分值相加,求其总合,即可得到病人意识障碍程度的客观分数。

该方法能对病情发展 、预后、指导治疗提供客观数据。计分越低,预后越差。大于8分预后较好,低于8分预后较差,5分以下死亡率较高。

表6—1 Glasgow昏迷评分法

睁眼反应

评分

语言反应

评分

运动反应

评分

自动睁眼

4

回答正确

5

指令动作

6

呼唤睁眼

3

回答错误

4

刺痛定位*

5

痛时睁眼

2

唇动不清

3

刺痛回缩*

4

无反应

1

有音无语

2

异常屈曲*

3

无反应

1

异常伸直*

2

无反应

1

*痛刺激的肢体运动反映

(三)生命体征的观察

1.体温体温升高常见于感染性疾病,如脑炎等。中枢性高热表现为持续性体温升高,无寒战,低血糖及巴比妥药物中毒等。

2.脉搏昏迷伴脉搏变慢见于颅内压增高,增快可见于感染性疾病。脉搏先慢后快伴血压下降,可考虑脑疝压迫脑干,延髓生命中枢衰竭,提示预后不良。

3.呼吸呼吸异常为重症昏迷的表现之一。呼吸深大见于呼吸性酸中毒,败血症、严重缺氧等;呼吸缓慢,见于颅内压增高及碱中毒。呼吸过慢伴叹息样呼吸,提示吗啡或巴比妥中毒。

4.血压血压显著增高,见于脑出血、高血压脑病、子痫等;血压急剧下降见于心肌梗死、休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药中毒等。

(四)神经系统检查

1.瞳孔观察瞳孔变化,对正确诊断治疗和判断预后有重要意义。双侧瞳孔散大见于濒死状态、阿托品类药物中毒等;双侧瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类药物、有机磷农药、脑桥出血等。一侧瞳孔散大常见于脑血管意外、动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝等;一侧瞳孔缩小,可见于脑疝发生的早期,颈交感神经麻痹。

2.眼底颅内肿瘤、血肿、高血压脑病及其他致颅内压增高的疾病均可出现眼底变化。在颅脑外伤颅内出血后12~24小时可出现视神经乳头水肿;糖尿病、尿毒症、血液病、高血压脑病可见视网膜广泛渗出或出血。

3.脑膜刺激征是指颈项强直克氏征(kernig)布氏征(Brudzinski)等。如脑膜刺激征阳性,见于珠网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎。

4.角膜反射角膜反射存在与否可以判断昏迷的程度。浅昏迷时角膜反射存在;中度昏迷时角膜反射减弱;深昏迷角膜反射消失。

5.运动功能大脑半球病变常出现对侧偏瘫;基底节和内囊病变可出现肌张力增高;急性脑脊髓受损可出现肌张力降低;深昏迷时肌肉完全松弛;扑翼样震颤或多灶性痉挛为代谢性脑病和肝昏迷常见。

6.反射及病理征脑局限性病变表现为单侧角膜反射、腹壁反射、提睾反射减弱或消失,深反射亢进或病理征等;昏迷患者呈双侧对称性改变。

(五)一般病情观察

1.注意皮肤粘摸的改变皮肤紫绀提示缺氧;皮肤呈樱桃红为一氧化碳中毒;皮肤瘀斑见于细菌性、真菌性败血症、流脑和血小板减少性疾病;皮肤色素沉着见于肾上腺皮质功能减退。

2. 呼吸气味异常糖尿病昏迷呼气有烂苹果味;尿毒症呼气有氨味;有机磷农药中毒呼气呈大蒜味;肝昏迷呈肝臭味等。

(六)实验室及特殊检查

1.常规检查可作血、便、尿常规及血糖、电解质、血氨、血清酶、血气分析、肝肾功能等实验室检查,以助诊断。

2.特殊检查对疑有颅脑病变者可根据需要选择CT、磁共振、脑电图、X线、脑血管造影等检查。其他根据病情的需要选择心电图、B超、X线摄片检查等。

(七) 鉴别诊断

1.癔症性昏睡属神经官能症一种,常见于青年女性,多因精神因素刺激而诱发,常表现为僵卧,双眼紧闭,对外界刺激如呼唤振摇及痛刺激均无反应。呼吸较快,时而屏气四肢肌张力增高,腱反射正常,翻眼时可见眼球转动,瞳孔等大对光反射存在,生命体征平稳可持续数小时或数日,恢复后情形如常。

2.重型精神分裂症亦呈木僵状态表现为不动不语,不能进食,对外界刺激毫无反应.甚至可出现瞳孔改变、尿潴留等自主神经功能失调症状。大多数病人检查有腊样屈曲违拗症等,极似昏迷而无意识障碍。木僵改善后,患者可回忆木僵状态时所受刺激的感受。

3.闭锁综合症此为脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。病人呈失运动状态,眼球不能向两侧转动,不能张口,四肢瘫痪,不能说话;但病人意识尚清,能理解问话,有思维活动,可用眼球的垂直运动和瞬目来表达意愿。

4.嗜睡嗜睡和昏迷不仅临床症状相似,两者的生理基础也有密切关系,但有本质上的区别。在很多疾病中,嗜睡、昏睡等意识障碍常是昏迷的前驱症状,故对病人既要与昏迷鉴别,又要警惕意识障碍的发展,密切观察是否加重而进入昏迷状态。

5.晕厥是由于大脑一时性供血不足而引起突然的短暂意识丧失。一般在一分钟内可恢复,亦可达2~3分钟,引起的原因主要有心输出量减少或严重的心律失常,突然剧烈的血压下降或脑血管暂时性闭塞等原因引起脑缺血而发生晕厥。晕厥发作时常表现为面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等症状。

三、急救护理

(一)保持呼吸道通畅

昏迷者应取侧卧头低位或平卧位头偏向一侧。及时吸引痰液,以防止气道梗阻。注意观察病人的呼吸,是否有呼吸困难和紫绀等缺氧征象,必要时行气管插管或气管切开,并持续给予氧气吸入。呼吸抑制者应给予中枢兴奋剂,呼吸停止者给人工呼吸或机械通气。

(二)密切观察病情变化

根据病人病情严重程度,定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压的变化。昏迷初期应每15~30分钟测量一次;病情稳定后可每4小时测量一次,并应及时准确记录测定结果及昏迷清醒的时间。注意GCS评分的变化,如发现分值迅速下降,则提示有中枢神经系统继发性病变,必须及时报告医生,迅速进行救治。

(三)对症处理

1.降低颅内压,消除脑水肿应用20%甘露醇250ml快速静脉滴注每日4~6次。

2.采用低温冬眠,降低脑耗氧量低温冬眠疗法不仅可降低脑耗氧量及代谢率而且可提高脑对缺氧的耐受性。常用的药物有氯丙嗪50mg、哌替啶100mg、冬眠灵50mg分次肌注或静滴。

3.促进脑功能恢复给予胞二磷酸胆碱、维生素C及脑活素等促进脑细胞功能恢复的药物。

(四)病因治疗

1.休克的病人,应首先纠正休克,给予病人保暖,静脉补充液体,保持有效的微循环,必要时应用抗休克药物。

2.药物中毒者应及时催吐洗胃、导泻,大量输液以促进毒物的排除。

3.颅内占位病变者如有手术指征应尽快手术治疗。

4.严重感染性疾病应及时应用抗生素,必要时进行药敏试验以提高疗效。

5.对低血糖昏迷应立即静脉输注高渗葡萄糖;对高血糖性昏迷应用胰岛素治疗。

6.脑血管意外应判断是脑梗塞或出血,并分别进行处理。

(五)维持水、电解质及酸碱平衡

定期进行电解质及血气分析的监测,及时补充钾、钠、氯等离子,防止水、电解质及酸碱失衡。

(六)防治并发症

1.口腔护理坚持每天进行2次口腔护理,常用3%双氧水,复方硼酸溶液擦拭。注意观察口腔有无感染,粘膜有无溃疡等并发症。并及时给予对症处理。

2.预防合并肺部感染定时翻身拍背,每2~4小时一次。防治分泌物和呕吐物误吸入呼吸道,及时清除痰液,定时更换吸氧导管,以保持清洁和通畅。

3.预防褥疮定时翻身,每2小时一次,必要时30分钟一次,按摩身体受压部位,保持病人的皮肤及床铺的清洁干燥。对骨骼隆突处垫气圈或海绵衬垫,并用5%红花酒精按摩局部,以促进局部血液循环。

4.留置尿管的护理应注意保持尿管通畅,避免扭曲受压,每日进行尿道口护理2次。定时做好膀胱冲洗,观察并记录尿量和性质,发现感染征象及时处理。

四、健康指导

1.许多长期昏迷的病人,并发症的预防非常重要。因此,护士应培训家属及陪护人员,做好对病人的眼睛、口腔、皮肤及消化、泌尿系统的护理,防治并发症的发生。

2.指导病人进行被动肢体功能锻炼,以防止关节僵直化和肌肉萎缩,并教会家属及陪护人员,使其积极配合治疗。

3.指导家属对长期昏迷的病人实施呼唤护理,以促进意识的恢复。

第二节胸痛

胸痛(chestpain)多由胸部外伤或其他内脏疾病所致。是临床常见的急性症状,严重时可危及生命。

一、病因

(一)感染性疾病

胸壁的炎症感染如胸壁的皮肤化脓性感染、胸壁结核、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、膈下脓肿等。

(二)缺血性疾病

常见急性心肌梗死、心绞痛、肺梗死等。

(三)理化因素刺激和损伤

胸腔内原发性或继发性肿瘤压迫,气管、气管内异物的刺激和胸部外伤,强酸和强碱引起气管损伤等。

(四)神经功能紊乱

多见于过度换气综合征,心脏神经症,贲门痉挛等。

胸痛的原因很多,当胸部的感觉神经纤维受到各种因素刺激(炎症、肿瘤、缺血、血管痉挛、外伤、理化因素的作用,造成组织损伤释放引起痛觉的化学物质如钾离子、氢离子、组织胺、 5-羟色胺、缓激酞、p物质和前列腺素等,作用与神经末梢受体,产生痛觉冲动,传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。另外,机体某一内脏病变与分布某一部位的传入神经同受脊髓某传入神经支配,来自内脏的痛觉冲动传至大脑皮质后,患者除感觉患病器官的局部疼痛外,尚可感觉到远离该器官的某处体表或深部组织疼痛,故称为牵涉痛或放射痛。例如心脏缺血引起心绞痛时,病人除心前区疼痛外,还放射到左肩、左臂等。

二、病情评估

(一)病史收集

1.一般状况了解病人的病史,身体状况,生命体征及诱发因素,以助诊断和治疗。

2.胸痛的部位胸壁及肩周疾病的疼痛常固定于病变部位;带状疱疹呈多数小水疱群,沿神经分布,不越过中线,疼痛比较明显;心绞痛或急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区,且放射到左肩和左上臂内侧;气道的疾病,纵隔肿瘤、膈疝的疼痛也位于胸骨后。非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨,疼痛剧烈,患部隆起,皮肤呈红、肿、热、痛等改变。自发性气胸、肺梗死时患侧胸痛较剧烈。胸膜炎所致的胸痛常在胸廓的前部或下侧部。

3.胸痛的性质胸痛分为隐痛、钝痛、灼痛、压榨性痛、闷痛、酸痛、刺痛、刀割样痛,程度不等,性质各异。如肋间神经痛呈灼痛或刺痛;心绞痛或心肌梗死呈压榨性痛或闷痛,伴有窒息感。

4.影响胸痛因素胸壁及肩周疾病引起的疼痛,在深呼吸、咳嗽、举肩时加重;心绞痛常在用力或精神紧张时诱发;胸膜炎、自发性气胸、心包炎所致的疼痛在深呼吸及咳嗽时加剧;食管疾病所致的疼痛多在进食时发作或加剧;心脏神经症所致的胸痛常因运动而好转。

5.胸痛伴随症状大叶性肺炎、自发性气胸、过度换气综合征所致胸痛常伴有呼吸困难;气管、支气管、胸膜疾病所致的胸痛常伴有咳嗽;肺结核、原发性肺癌、肺梗死所致胸痛常伴有咯血;下壁心肌梗死常伴有左上腹痛;食管癔病胸痛时常伴有吞咽困难。

(二)体格检查

1.进行胸部的望、触、叩、听检查,了解胸部形态的对称性、皮肤的完整性以及心肺功能。

2.生命体征,瞳孔及意识状态的观察。

3.对颈部、胸壁、呼吸、心脏、周围血管、腹部、脊柱等进行必要的检查。

(三)实验室及特殊检查

1.血常规、血生化、血清酶检测,血细胞增多、血沉增快、血清心肌酶增高、血尿肌红蛋白增高,对判断急性心肌梗死有价值;对呼吸系统疾病进行动脉血气分析,可有助于诊断和治疗。

2.心电图等检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊断;超声心动图能直接看到心脏解剖和功能变化,对肥厚性心肌炎、瓣膜病和心包炎的诊断有重要的意义。

3.胸部x线检查对肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死、气胸、胸膜病变的诊断有价值。

4.CT和RI检查可发现X线不能显示的小肿瘤,加用增强剂可显示主动脉瘤主动脉夹层和心室动脉瘤。

5.纤维内镜(支气管镜、胃镜) 可诊断气管、食道异物及呼吸、消化系统疾病。

三、急救护理

(一)病因治疗

根据病情迅速明确诊断,立即采取正确措施。

1.胸壁病变所致的胸痛对各种急性胸部外伤所致的胸痛如急性心包填塞,气管和食管破裂等,依据病情行手术治疗;对各种原因所致气胸、血气胸、胸腔积液、纵隔气肿等引起的胸痛,应采取减压排气行胸腔闭式引流,清创、手术处理,并给予氧气吸入,抗感染治疗;对肋骨骨折引起的胸痛,可给予肋间神经阻滞镇痛或固定。

2.胸腔脏器疾病所致的胸痛肺栓塞和肺梗死引起胸痛,立即给予吸氧、解痉、镇静、止痛纠正休克及舒张支气管等对症治疗,可给予吗啡、哌替啶等镇痛药,给阿托品、罂粟碱等缓解肺血管和冠状动脉痉挛;对急性心肌梗死引起的胸痛,立即嘱病人卧床休息,吸氧,可选用哌替啶或吗啡等药物进行镇痛处理;冠心病心绞痛,可舌下含服硝酸甘油;各种炎症以止咳、祛痰、退热、抗感染及解除气管痉挛等治疗为主。

(二)密切观察病情

对各种原因引起的胸痛,应密切观察胸痛的部位,性质、程度及伴随症状和体征,积极诊断治疗原发病,同时应加强体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测,如发生变化,立即采取抢救措施,以抢救病人生命。

(三)基础护理

对病情严重,生活不能自理的病人,护士应及时做好口腔、皮肤的护理,合理安排病人的饮食,保证营养物质的摄入,以满足机体的需要。

(四)心理护理

保持病房安静,有利于病人休息。及时与病人沟通,消除烦躁、焦虑、恐惧情绪,必要时可给予镇静剂。通过心理暗示,疏导使胸痛减轻或缓解。

四、健康指导

1.各种疾病引起胸痛的病人,护士应指导病人注意休息,避免加重胸痛的因素和采取相应缓解胸痛的措施,如肺及胸膜病变时在深吸气、咳嗽时胸痛加剧;冠心病病人在饮食、劳累、饮酒、吸烟、受凉、情绪激动等情况下会诱发心绞痛或心肌梗死,此时应使病人采取平卧位,避免搬动病人,嘱患者舌下含服硝酸甘油,以缓解心前区疼痛。

2.指导病人注意休息,合理饮食,禁烟酒,避免过劳、受凉、情绪激动等刺激,教育病人树立战胜疾病的信心,做好病人的心理护理。

第三节腹痛

急性腹痛(acuteabdominatgia)是临床常见的一种急性症状,是机体受到外来或自身刺激后所产生的腹部不良感觉体验,常有起病急、病情重、变化快等临床特点。常涉及内科、外科、妇产科等,如诊断延误,治疗方法不当,会给患者带来严重危害甚至死亡。因此护士要充分估计病人腹痛耐受性的个体差异,对腹痛的发展和病情变化要有充分的认识,防止预检分诊出现漏诊或护理过程中疏忽而造成不良后果。

一、病因

(一)腹腔脏器病变引起的腹痛

1.腹腔脏器的急性炎症如急性胃肠炎、急性胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎、急性胃炎、梗阻性胆管炎以及原发性和继发性腹膜炎等。

2.胃肠急性穿孔、扩张或阻塞常见胃、十二指肠溃疡、穿孔、肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、急性胃扩张等。

3.腹腔脏器破裂或扭转腹部外伤所致肝、脾破裂及妊娠和卵巢破裂、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病。

4.腹腔脏器肿瘤如肝癌、胃癌、肠癌等。

5.腹腔脏器血管病变见于腹主动脉瘤、脾栓塞、肾栓塞、肠系膜动脉血栓形成,肠系膜动脉梗阻。

(二)腹腔外脏器或全身性疾病引起腹痛

1.胸部疾病如急性心肌梗死(下壁缺血)可引起胃肠道反应(胃痛)。

2.中毒及代谢疾病低钙血症、低钠血症、慢性铅中毒。

3.变态反应性疾病如腹型紫癜和腹型风湿热。

4.其他急性溶血、腹型癫痫、腹壁脓肿、神经官能症。

急性腹痛病因复杂,病种繁多,常有以下几种情况。①受内脏神经支配的腹膜脏层及其覆盖的内脏器官,由于各种理化因素(炎症、梗阻、穿孔、套叠、扭转及破裂)的刺激,导致腹腔脏器平滑肌痉挛或强烈收缩,使其梗阻、缺血、扩张、肿胀或功能失常,刺激内脏传入神经末梢产生冲动,引起剧烈腹痛。内脏痛的特点多为钝痛,发展缓慢定位模糊。②受肋间神经(6~11胸神经前支)第12胸神经及第一腰神经支配的腹壁及壁层腹膜的疼痛,由躯体神经传入后根神经,经脊髓传至丘脑,到达大脑皮层,其定位准确、识别能力强,对刺、割、酸、碱、温度等刺激均敏感,并与体位改变有关。躯体痛的特点是受到各种刺激后迅速产生持续性锐痛,能识别疼痛部位,压痛点清楚,常出现防御性肌紧张,反跳痛,体位变动可加重疼痛。③牵涉痛(放射痛)分躯体性和内脏性两种,即某内脏的病变引起与该内脏有一定距离的体表区域产生感觉过敏或疼痛,这种现象称为牵涉痛。当腹腔脏器病变时内脏神经受到刺激,冲动传入到脊髓相应的节段,并扩散到邻近躯体感觉神经元,从而使体表一定区域产生过敏性疼痛。如胆管或膈下疾患常引起右肩及肩胛下疼痛;胰腺炎可引起左腰背部带状牵涉痛等。

二、病情评估

(一) 病史收集

1.了解病人现病史、既往史,腹痛诱因,用药情况、营养状态生活习惯等。

2.年龄与性别年龄发病特点幼年时期以先天性畸形、肠道寄生虫、肠套叠及嵌顿疝为多见;青壮年以急性胃穿孔、阑尾炎等多见;中老年以胆囊炎、肿瘤、胆石症等发病率高。从性别上看急性胃穿孔、泌尿系结石,男性多于女性;而急性胰腺炎则女性多于男性。多数患者只有慢性病史,突然急性发作并迅速恶化。

(二)体格检查

1.观察生命体征:瞳孔及意识的变化。

2.详细进行腹部望、触、叩、听的检查。

⑴ 腹痛部位右上腹疼痛见于腹内病变如肝癌、肝脓肿、胆囊炎、胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等;腹外病变常见于胸膜炎、右肾结石等。左上腹疼痛见于腹内病变的疾病如胰腺癌、急性胰腺炎、结肠脾曲病变、脾脓肿等;腹外疾病常见于左下胸膜炎、心绞痛、心肌梗死、左肾结石。右下腹痛见于腹内病变的疾病如急性阑尾炎、右腹股沟嵌顿疝、右卵巢囊肿蒂扭转,宫外孕等;腹外疾病常见于右侧肾或输尿管结石。左下腹疼痛见于腹内病变的疾病有左腹股沟嵌顿疝、左输尿管炎、左卵巢囊肿蒂扭转;腹外病变见于左侧肾或输尿管结石、精索炎。

⑵ 疼痛性质不同性质的疾病可引起不同性质的腹痛。

① 阵发性腹痛:多见于胃肠道、胆管或泌尿道梗阻性疾病,腹痛是由于腹腔平滑肌痉挛收缩所致,其特点是突然发作,疼痛剧烈,呈阵发性有缓解期。

② 持续性腹痛多见于消化道及胆囊穿孔等疾病。其腹痛是由于麻痹性肠梗阻、急性胃扩张等实质性脏器肿胀所致,疼痛特点为突然发作,呈持续性疼痛,范围迅速扩大,腹膜刺激症明显。

③ 持续性腹痛阵发性加重,多见于胆道梗阻并急性胆囊炎或胆管炎等疾病,腹痛呈持续性并阵发性加重,表明既有炎症又有梗阻,或梗阻性疾病伴有血运障碍。

⑶ 腹痛的程度梗阻性疾病及化学刺激引起的腹痛为剧烈疼痛,如肠扭转、空腔脏器急性穿孔,卵巢囊肿蒂扭转等脏器破裂出血性疾病引起的腹痛略次之,如宫外孕、脾破裂、肝破裂等;炎症性疾病引起的腹痛更次之,如急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎等。

(三)腹痛伴随症状

1.腹痛伴呕吐应注意呕吐时间,呕吐物的性质及与腹痛的关系等。呕吐在先、腹痛在后多见于内科疾病如急性胃肠炎;腹痛在先、呕吐在后多为外科疾病,如阑尾炎、胆囊炎等。

2.腹痛伴发热发热在先、腹痛在后多为内科疾病如急性胃肠炎;腹痛在先、发热在后多为外科疾病,如急性腹痛伴高热、寒战,应考虑急性梗阻性化脓性胆囊炎、腹腔脏器脓肿等。

3.腹痛伴呕血、便血常见于消化道溃疡急性出血、胃癌等。

4.腹痛伴血便绞窄性肠梗阻、肠套叠等疾病腹痛常伴有血便,痢疾结肠癌等疾病腹痛常伴有脓血便。

5.腹痛伴血尿及尿路刺激症泌尿系结石合并感染时腹痛常伴有血尿及尿路刺激症;泌尿系肿瘤常伴有血尿。

6.腹痛伴黄疸常见于肝、胆、胰疾病。

(四)实验室及特殊检查

1.血、尿、便常规检查白细胞总数增多和中性粒细胞计数增多提示有感染性疾病;血红蛋白及红细胞进行减少时,提示有活动性内出血的可能。尿常规检查尿中红细胞、白细胞对诊断肾绞痛、泌尿系肿瘤、泌尿系感染有价值;尿糖、尿酮体阳性可诊断糖尿病酮症酸中毒。粪便常规检查可诊断急性肠炎、痢疾等;粪便潜血检查有助于消化道出血的诊断。

2.血液生化检查血淀粉酶是急性胰腺炎的诊断依据;血糖检查可诊断糖尿病酮症酸中毒;水电解质测定及血气分析对纠正电解质紊乱及酸碱平衡紊乱有指导意义。

3.X线检查胸部检查可诊断胸膜炎及下叶肺炎而引起的胸痛;腹部透视显示游离气体可诊断急性胃穿孔;肠管内出现液平面是肠梗阻的X线征象。

4.心电图检查可有助于诊断心脏疾病引起的腹痛,如心肌梗死等。

5.内镜检查内镜检查是指纤维胃镜、十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜、直肠镜及纤维结肠镜等。对胃、十二指肠、胆、胰腺等腔道疾病作出正确诊断,可根据需要酌情选择。

6.B超为非创伤性检查,诊断价值高,病人容易接受,对腹部肝、胆、胰腺、子宫及附件,膀胱等形态、大小、腹腔积液、占位病变、结石及异位妊娠有诊断价值。

7.CT检查CT检查具有极高密度分辨率,可早期发现异常,对病变定位定性有很大价值。对实质性病变可准确诊断。

8.诊断性腹腔穿刺适用于怀疑腹内脏器破裂出血,原因不明的急性腹膜炎、腹腔积液等。

三、急救护理

(一)初步急救、对症护理

1.急性腹痛的病人,不可单纯强调诊断而耽误抢救治疗。应首先处理能威胁生命的疾病,如颅脑损伤、血气胸、腹腔内大出血、休克等。必须把“抢救生命”作为急救最高原则,先抢救后诊断,边治疗边诊断。

2.腹痛未明确诊断前禁用止痛药,防止因止痛药物的作用而掩盖病情。对于明确诊断的胆绞痛、肾绞痛可给解痉镇痛药,以减轻疼痛,稳定病情。对于突然发生的腹腔脏器破裂、实质性脏器出血、急性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎并伴有休克的急腹症,应边抗休克治疗边准备手术。

(二)密切观察病情

1.严密观察病人生命体征的变化,注意病人意识状态、表情、皮肤色泽及四肢温度,并详细记录。

2.根据腹痛性质、程度、部位及伴随症状,积极寻找病因,尽快作出正确判断。积极给予对症支持治疗,同时要特别注意特殊类型阑尾炎、嵌顿疝及尚有排气的肠梗阻等引起的急腹症的观察。

3.急腹症病人,未明确诊断前应禁食,有梗阻者给予胃肠减压,以减轻症状。

(三)支持治疗

1.建立静脉通道对于急性剧烈腹痛的病人,应迅速建立静脉通道,维持水、电解质及酸碱平衡,防治休克,补充机体热量的需要,维持生命体征的稳定。

2.预防和控制感染对于感染性疾病引起的腹痛,应及时应用抗生素控制感染,对其它疾病所致的急性腹痛,也可根据病情酌情使用以预防感染。

(四)手术治疗

1.适应证

⑴ 腹腔脏器大出血,需手术探查止血治疗。

⑵ 突然剧烈腹痛持续数小时不减轻,病情进行性加重。

⑶ 腹膜刺激征明显,范围持续扩大,病因不明可剖腹探查。

2.手术前护理向病人及家属介绍病情,做好心理护理,以消除紧张恐惧情绪。术前嘱病人禁食水,根据病情需要,给予留置胃管及导尿管,保持其通畅并详细记录其性质和量。

四、健康指导

对于急性腹痛的病人,根据不同疾病,不同年龄,不同性别,给予相应的心理关怀和健康保健指导。

(一)饮食指导

根据具体疾病进行具体的指导,如胆囊炎、胰腺炎,应低脂饮食,不宜饮酒,科学合理安排饮食。平时注意饮食卫生,特别是肠道疾病流行季节,更应谨慎。对于消化道溃疡病人,应少食多餐,以避免引起消化道穿孔。

(二)自我护理

腹痛是常见症状,应宣传教育病人,不可盲目使用镇痛药,以防误诊误治。教会病人自我观察及自我护理的常识,如女性患者剧烈疼痛,伴有面色苍白,血压下降、头晕等症状,并有停经史,应警惕宫外孕,立即到医院就诊或拨打“120”急救电话。

(三)手术宣教

术前向病人介绍手术注意事项,取得病人合作。术后指导病人取得合理体位,以减轻不适和疼痛等反应,指导病人变换体位促进排气,防止肠粘连。指导术后合理饮食,以促进机体及伤口恢复。

第四节呼吸困难

呼吸困难(dyspnea)是呼吸功能不全一个重要症状。病人自觉空气不足,呼吸费力,临床表现为呼吸活动用力,鼻翼煽动,张口耸肩口唇皮肤粘膜紫绀,辅助呼吸肌参与呼吸活动并出现呼吸节律、频率、深度的异常改变。按起病的方式可分为急性、慢性和阵发性呼吸困难。以发生机制及临床表现进行分类,可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性呼吸困难。

一、病因

(一)呼吸系统疾病

1.气道阻塞性疾病呼吸道异物、急性喉炎、喉头水肿、白喉、急性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。

2.限制性肺疾病弥漫性肺间质纤维化,急性肺气肿、吸入性或职业性肺病,特发性肺含铁血黄素沉着症等。

3.肺血管疾病肺梗塞、肺栓塞、肺动脉高压等。

4.肺、纵隔肿瘤原发性转移性肺癌、纵隔肿瘤及囊肿、纵隔气肿。

5.肺部感染性疾病肺炎、肺结核、肺脓肿等。

6.胸廓疾病气胸、连痂胸、胸腔积液、严重的胸廓畸形。

肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起的肺通气和肺换气功能障碍,肺活量降低,导致缺氧和二氧化碳潴留所致。

(二) 心血管疾病

各种原因所致的心力衰竭、心肌炎、心肌病、心包积液、获得性或先天性左右分流、缩窄性心包炎等。心源性呼吸困难主要左心衰竭或右心衰竭。左心衰竭肺淤血时气体弥散功能降低,肺毛细血管血液于肺泡之间气体交换障碍,动脉血氧分压下降,二氧化碳分压升高,刺激颈动脉窦、主动脉体的化学感受器发生兴奋,反射性兴奋呼吸中枢;肺泡弹性减退,肺组织顺应性降低,阻碍其扩张和收缩,使肺活量降低;肺泡内张力增高,刺激肺牵张感受器,通过迷走神经反射地兴奋呼吸中枢,引起呼吸困难。右心衰竭体循环淤血时,使上腔静脉压、右心房压和肺动脉压均升高,刺激压力感受器,反射性使呼吸中枢兴奋;体循环淤血时,腹腔积液和胸腔积液,使呼吸受限,组织缺氧,机体无氧代谢增强,体内酸性代谢产物增加刺激呼吸中枢。

(三)血液系统疾病

高铁血红蛋白血症、重度贫血、慢性一氧化碳中毒等。由于重度贫血,高铁血红蛋白血症等疾病,使红细胞减少,血氧含量下降,组织细胞缺氧而引起呼吸困难。心率加快,特别是大出血或休克,因缺血和血压下降,刺激呼吸中枢,也可使呼吸加快。

(四) 神经精神因素

颅内肿瘤、颅脑外伤、颅内出血、神经官能症等。由于各种颅脑疾病如脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤等,引起颅内压增高和脑血管供血不足,刺激呼吸中枢,使呼吸变慢而深,出现呼吸节律的异常。神经官能症等患者由于神经或心理因素的影响,可有呼吸困难发作,其特点是呼吸浅表,常因过度换气而产生手足搐搦或呼吸性碱中毒等。

二、病情评估

(一)病史收集

1.起病方式急性发作的呼吸困难多见于急性肺水肿、自发性气胸、肺不张、支气管哮喘及急性心肌梗死等;缓慢起病的呼吸困难,常见于心肺慢性疾病如慢支肺气肿、肺结核、肺纤维化及冠心病等;骤然发生的严重呼吸困难,见于急性喉水肿、呼吸道异物、大块肺栓塞、ARDS等;夜间阵发性呼吸困难常见于心源性肺水肿。在询问病史时应将患者活动能力和活动后出现气喘与同龄健康人相比较,从而判断呼吸困难的存在和程度。

2.年龄和性别COPD、肿瘤、肺不张、心功能不全等所致的呼吸困难多见于老年人;肺结核、胸膜疾病、风湿性心脏瓣膜病等所致的呼吸困难多见于青壮年;呼吸道异物、炎症疾病、急性感染所致的呼吸困难多见于儿童;癔症性呼吸困难多见于女性。

3.原发病及职业因素长期卧床的病人出现呼吸困难可能合并坠积性肺炎;循环系统疾病出现呼吸困难可考虑为心力衰竭、肺水肿的表现;腹部或盆腔手术后病人出现呼吸困难应考虑是肺栓塞;糖尿病患者出现深而大且节律规则的呼吸是酸中毒的表现;职业接触各种粉尘所至呼吸困难应诊断相关肺尘埃沉着病;职业接触毒气或毒物后发生呼吸困难可做出相应毒物中毒的诊断。

(二)体格检查

1.呼吸类型

(1)吸入性呼吸困难由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤引起的狭窄或梗阻所致。其特点是吸气时显著困难,胸腔负压增大,吸气时出现“三凹征”(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙),常伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音,如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、气管异物等。

(2)呼气性呼吸困难由于肺组织弹性减弱及小支气管狭窄所致,其特点是呼吸费力、缓慢而时间延长、常伴有哮鸣音。如COPD、支气管哮喘。

(3)混合性呼吸困难由于肺组织广泛性病变,使呼吸面积减少,影响换气功能所致。其特点是吸气和呼气时均感费力,呼吸频率增快、呼吸幅度变浅。如重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、肺梗塞、胸腔积液和气胸等。

(4)呼吸节律变化潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的表现,提示病情严重,见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍;比奥呼吸则提示病情严重、预后不良,见于脑炎、脑膜炎、重度脑损伤等。

(5)呼吸频率的变化每分钟超过24次称为呼吸频率加快,见于发热、贫血、甲亢、心肺疾病等;呼吸每分钟少于10次称为呼吸减慢,是呼吸中枢受抑制的表现,见于尿毒症、颅内压增高、肝昏迷及麻醉安眠药中毒等。

(6)呼吸深度的变化深而慢的呼吸见于酸中毒;浅而快的呼吸见于肺气肿、呼吸肌麻痹及安眠药中毒等。

2. 体位的变化端坐呼吸常见于左心衰竭所致的心源性肺水肿及重度支气管哮喘等;急性心包炎患者为了减轻呼吸困难症状,常呈端坐或前驱位。

(三)实验室及特殊检查

1.实验室检查血、尿常规检查,选择性进行血糖、血气分析、尿素氮、肌酐、尿糖、尿酮体等检查,有助于呼吸系统、血液系统、泌尿系统的诊断。

2.特殊检查心源性呼吸困难可行胸部X线,心电图、超声心动图、心血管造影等检查;肺源性呼吸困难在胸部X线检查后,可选择性进行肺功能、纤维支气管镜、肺血管造影等检查;神经系统疾病所致的呼吸困难,可选择性进行头颅、CT或MRI检查。

三、急救护理

(一)体位安排

协助病人取舒适合理的体位,急性左心衰、肺水肿、肺气肿、严重哮喘病人取坐位或半坐位;肋骨骨折病人健侧卧位;胸腔大量积液的病人患侧卧位,以减轻呼吸困难。

(二)保持呼吸道通畅

协助病人咳嗽、咳痰;定时翻身,扣背;指导病人做深呼吸和有效的咳嗽,有效清除呼吸道分泌物;进行雾化吸入,湿润呼吸道并稀释痰液;给予祛痰药,及时吸痰;支气管痉挛者给予支气管扩张剂。

(三)氧气吸入

有效的吸氧可改善机体的缺氧状态,根据病情给予适当浓度及流量的氧气吸入。必要时行机械通气辅助呼吸,增加肺通气量。

(四)密切观察病情

严密监测病人的生命体征,观察患者神志的变化、紫绀程度,详细记录液体出入量,注意观察呼吸困难的改善情况。

(五)原发病治疗和护理

积极防治原发病,心力衰竭应利尿、扩血管、强心治疗;气胸应行胸腔闭式引流;肋骨骨折妥善固定;呼吸道异物及时取出等,保证病人营养支持和基础护理的实施。

四、健康指导

1.指导病人掌握常用药物的服用方法、剂量、注意事项和不良反应。

2.对慢性心肺疾病病人,应注意生活规律,合理饮食、适当活动,改变不良生活习惯。

3.掌握家庭吸氧的方法及注意事项。

4.呼吸困难是常见症状,应教育病人一旦出现呼吸困难立即采取自救方法给予氧气吸入。慢性心肺疾病应备平喘、镇咳和强心药,突发事件要学会初步自救、互救方法。

5.注意避免各种诱发呼吸困难的因素。

第五节 咯血

咯血(hemoptysis)指声门以下呼吸道或肺组织出血,经咳嗽由口腔咯出。一般情况,24小时咯血量在100ml以下称为小量咯血;100~500ml者,称中量咯血;24小时达500ml以上者或一次咯血量超过200ml,或48小时内超过600ml,称为大咯血。大咯血死亡率高,绝大多数死于咯血后窒息,因此应及时治疗。

一、病因

引起咯血的原因很多,其主要是呼吸系统疾病,部分肺外疾病也可引起咯血。

(一)支气管疾病

1.支气管扩张大咯血的原因是由于炎症及支气管壁弹性纤维破坏,形成假性动脉瘤破裂后可引起大咯血。

2.支气管肺癌早期多为小量咯血,晚期癌细胞侵蚀较大血管可引起大咯血。

3.支气管结核结核病灶侵蚀粘膜下血管破裂出血,但大咯血较少见。

(二)肺部疾病

1.肺结核慢性纤维空洞型肺结核形成假性动脉瘤破裂时引起大咯血。

2.肺脓肿脓肿壁血管破裂可引起大咯血。

3.肺炎炎症病灶毛细血管渗透性增高引起少量咯血。

4.其他:肺吸虫病、肺瘀血、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿及肺血管瘤破裂等。

(三)心血管疾病

1.风湿性心脏病 左心房扩大超过代偿极限,左房内压增高,肺循环淤血而致咯血或痰中带血。

2.左心衰竭肺循环淤血引起咯血。

3.肺动脉瘘

(四)全身性疾病

1.急性传染病肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血热等。

2.血液病白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。

3.肾病慢性肾功能衰竭、尿毒症等。

4.结缔组织疾病系统性红斑狼疮、结节性动脉炎。

(五)外伤

如胸部外伤、肋骨骨折、枪弹伤、肺部外伤、异物伤等。

(六)其他

1.肺出血、肾病综合征、替代性月经等原因及机制不明确的咯血。

2.特发性咯血经X线支气管碘剂造影及痰液检查未能发现引起的咯血的原发病,约占咯血的10~20%。

二、病情评估

(一)病史收集

1.详细询问病史,了解病人年龄、职业、诱因、发病过程、传染病接触史等。

2.观察咯血的量、颜色、性状及出血量。

表6—2咯血与呕血的鉴别

症状

咯血

呕血

病史

肺、支气管、心脏病

胃或肝病

前驱症状

胸闷、喉痒、咳嗽

恶心、呕吐、上腹不适

出血方式

咯出

呕出

血液性状

鲜红

暗红、棕黑色、有时鲜红色伴有胃内容物

PH反应

碱性

酸性

出血后

持续血痰数天、无黑便

无持续血痰、柏油便

(二)体格检查

1.观察血压、脉搏、呼吸、神志状态、皮肤和粘膜颜色,有无出血倾向和杵状指,有无颈静脉怒张。

2.详细进行心肺检查,风湿性心脏病二尖瓣狭窄可闻及心尖部舒张期雷鸣样杂音;肺部局限性哮鸣音多见于支气管肺癌;局限性湿罗音见于肺炎;肺部固定湿罗音可考虑支气管扩张症。

(三)实验室及特殊检查

1.胸部X线、CT检查可诊断肺部实质病变。

2.纤维支气管镜检查可确定出血部位、出血原因,清除分泌物、积血及取活组织检查。

3.痰液检查进行痰液细菌培养和药物敏感试验以确定致病菌。

4.血液检查血常规、出凝血时间、血细胞比容等检查以判断咯血原因、贫血程度及感染等。

5.其他心电图、超声波、支气管造影及多普勒等检查有助于明确诊断。

(四)咯血伴随症状

1.大咯血、血色鲜红伴咳嗽、咳痰量增多,见于支气管扩张症。

2.咯血伴发热、咳嗽、盗汗、消瘦,见于肺结核。

3.咯血伴发热、咳嗽、咳痰、胸痛,见于肺炎、肺脓肿等疾病。

4.咯血伴急性胸痛、发热,见于肺梗死及大叶性肺炎。

5.咯血或痰中带血伴胸痛、刺激性呛咳,见于支气管肺癌等。

6.咯血伴皮肤、粘膜出血,见于血液病、结缔组织病、流行性出血热等。

三、急救护理

咯血的救治原则应及时止血、保持呼吸道通畅及维持患者生命。

(一)一般治疗

1.大咯血病人应绝对卧床休息,取患侧卧位或平卧位,头偏向一侧,可减少出血量及避免血液流向健侧肺内或堵塞气管造成窒息。

2.密切注意体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化,记录咯血量。

3.保持气道通畅,鼓励病人咳出滞留于呼吸道的血液及血凝块,咳嗽剧烈者可适当应用止咳药如口服可待因,对年老体弱、肺功能不全者应防止呼吸抑制而引起窒息。

4.随时做好大咯血和窒息的各项抢救准备,呼吸困难者给予氧气吸入4~6L/min。

(二)止血治疗

1.止血药的应用

⑴ 垂体后叶素10~20u,加入5﹪葡萄糖液500ml中静滴,该药物有强烈的血管收缩作用,可致肺小动脉收缩,肺血流量减少,使出血部位血管收缩而止血。该药作用迅速,止血效果明显,是大咯血治疗的常用和首选药物。高血压、心力衰竭和孕妇禁用。

⑵ 安络血10~20mg肌注,每日2~3次,此药可降低毛细血管通透性和增加毛细血管回缩作用以止血。

⑶ 其他应用维生素k、立止血、氨甲苯酸、鱼精蛋白、云南白药等止血药物。

2.输血根据病情少量多次输新鲜血(100~200ml/次)除可补充血容量外,尚有止血作用。

3.人工气腹适用于反复大咯血,经上述治疗不佳,两侧胸膜无明显粘连,心肺功能尚可者,可行人工气腹止血。每次注射量为1000~1500ml,必要时每隔1~2小时重复注气一次。

4.支气管内填塞通过纤维支气管镜送入前端带气囊的导管,气囊充气以填塞止血,适用于肺功能较差,不适合手术治疗的大咯血患者。

(三)手术治疗

对出血部位明确而无手术禁忌的大咯血患者,可行急诊外科手术治疗,以挽救病人生命。

1.适应证:①肺部病变引起的大咯血;②可能引起气道阻塞和窒息。

2.禁忌证:①肺功能不全;②全身状况较差;③两肺病变广泛;④凝血功能障碍。

(四)控制感染

由于反复咯血及血液滞留,极易合并肺部感染,因此选择合适的抗菌药物,预防及控制感染。

(五)咯血窒息的抢救

1.立即将病人平卧头偏向一侧或将病人俯卧头低足高位,进行体位引流,轻叩背部以利于血液流出。

2.神志不清、牙关紧闭者,应用压舌板或开口器打开口腔,用吸引器吸出积血。必要时行气管插管或气管切开,术后经支气管镜止血、清理积血及分泌物,保持呼吸道通畅。

3.吸入FiO230%~40%氧气或作高频通气治疗。如自主呼吸减弱或停止,立即机械通气,给与呼吸兴奋剂。

4.窒息解除后,应进行纠正酸中毒、补充血容量、控制休克、治疗原发病及脑水肿等。

四、健康指导

1.注意保持生活环境清洁、安静,空气新鲜,温度、湿度适宜。避免感冒,防止剧烈咳嗽,以免诱发咯血。

2.合理饮食,给予营养丰富、易消化的饮食,有利于疾病的恢复。

3.按时服用镇咳药、止血药及抗生素等药物,并了解用法、注意事项及不良反应。

4.根据身体健康状况,适当进行体育锻炼。

5.若出现心悸、乏力、头晕、烦躁、胸闷及喉痒等症状,应立即就诊或拨打“120”急救电话,住院患者及时报告医生、护士,以便及时处理。

6.如发生咯血,应保持镇静,取平卧位,头偏向一侧,将积血轻轻咳出,不可坐起,以免引流不畅,导致血块堵塞气道。

7.教会家庭用氧的方法及用氧的注意事项。

第六节呕血

呕血(homatemesis)是上消化道出血的表现。上消化道出血是指 屈氏(Treitz)韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、空肠上段或胰腺、胆囊等疾病引起的出血。大量出血时,胃内或返流入胃内的血液从口腔呕出,一天出血量大于50ml,可出现黑便。呕血患者一般均有黑便,而黑便患者可无呕血。

一、病因

呕血多为上消化道疾病所致,常见疾病有消化性溃疡、食管胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张和肿瘤等。其中溃疡约占45%~90%,大多数为十二指肠溃疡。

(一)上消化道疾病

1.食管病变食管消化性溃疡、食管静脉曲张破裂出血、食管损伤、食管癌、食管贲门撕裂症、反流性食管炎等。

2.胃十二指肠病变胃十二指肠溃疡、应激性胃溃疡、胃癌、胃底静脉曲张破裂出血、急慢性胃炎等。

3.空肠病变胃肠吻合术后、空肠溃疡。

出血是由于炎症、溃疡、肿瘤或损伤累及毛细血管、小动静脉使其破裂;血管病变致使胃动脉管壁坏死、破裂而引起出血。

(二)上消化道毗邻器官或组织疾病

常见肝硬化、门静脉高压、肝癌、胰腺癌、胆管出血、动脉瘤破入食管、胃及十二指肠等。

原因是各种疾病所致的门静脉高压,侧支循环形成,出现食管胃底静脉曲张充盈,管壁变薄,容易破裂出血;胆管、胰腺的炎症、肿瘤、结石、寄生虫等侵蚀胆管及胰酶的自溶作用而导致出血。

(三)全身性疾病

1.急性感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、脓毒血症等。

2.血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性出血性毛细血管扩张症等。

3.血管性疾病结节性动脉炎、血管瘤等。

4.肾脏疾病尿毒症等。

由于全身性疾病导致微血管损害,凝血机制障碍,血小板数量和质量发生异常改变,毒性物质或体内代谢产物在体内蓄积等均可引起上消化道出血。

二、病情评估

(一)病史收集

详细询问病史,有无食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等消化性疾病,病情严重程度及病程长短,有无剧烈呕吐、饮食失调、情绪不安、疲劳过度等诱发因素,有无上腹部不适、恶心、呕吐等前躯症状,询问呕血的颜色及量等。

(二)体格检查

1.观察病人神志变化,严密监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,并详细记录。

2.临床表现(1)呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。出血部位在食管或胃,多有呕血及黑便,而十二指肠出血多无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于出血量及在胃内滞留时间。如出血量大而在胃内滞留时间短则呕吐物呈鲜红色或暗红色;如出血量较少而在胃内滞留时间较长,由于血红蛋白受胃酸作用,形成酸化正铁血红素(hematin)。使呕吐物呈咖啡渣样的棕褐色。黑便呈柏油样,粘稠发亮,系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致。(2)周围循环衰竭上消化道出血失血量大于800~1000ml时,由于循环血量迅速减少,可致急性周围循环衰竭。其程度取决于出血量和出血速度。可伴有头晕、心悸、面色苍白、皮肤厥冷、出汗、黑朦或晕厥等。静脉回心血量不足,导致心排出量明显减少,严重时患者可出现脉搏细速、血压下降、收缩压低于10.6kpa(80mmHg)以下呈休克状态。

表6-3出血程度的分级

分级

血压

脉率

失血量

临床表现

轻度

正常略升高

正常略增快

成人失血量<750ml

伴有头晕、口渴

中度

降低

100次/分钟

成人失血量800~1250ml

头晕、口渴、神志淡漠、皮肤苍白等

重度

8~12/5.3~8KPa

120次/分钟

成人失血量>1500ml

四肢厥冷、昏迷、少尿或无尿

(三)伴随症状及体征

1.呕血伴黄疸、发热及右上腹疼痛可见于肝硬化、出血性胆管炎、重型肝炎等 。

2.呕血伴肝脾肿大蜘蛛症、肝掌、腹水、腹壁静脉曲张者提示肝硬化致食管-胃底静脉曲张破裂出血。

3.呕血伴皮肤粘膜出血、发热、肌肉酸痛应考虑血液病、败血症、钩端螺旋体病及尿毒症。

4.呕血伴规律性上腹痛,可见于消化性溃疡。

5.呕血伴进行性消瘦、贫血、上腹部持续性疼痛,见于胃癌。

6.脑血管意外、颅脑外伤、严重休克等疾病伴有呕血,应考虑应激性溃疡。

(四)实验室及特殊检查

1.血液检查出血早期,血红蛋白测定、红细胞计数及红细胞比容无明显变化,故血象检查不能作为早期诊断的依据。一般在出血约3~4小时以后,组织液渗入血管内,使血液稀释而出现贫血。

2.B超、CT检查有助于肝硬化、脾肿大、胰腺癌及胆囊疾病的诊断。

3.内镜检查可确定出血部位、病变性质、必要时可进行止血。一般在发生上消化道出血后24~48小时内做气管、胃及十二指肠镜检查。

4.X线钡餐检查吞钡检查有助于食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌、食管癌的诊断 ,但对食道及胃粘膜病变不能识别。

5.腹腔动脉造影用于诊断动静脉畸形、血管瘤,以确定出血部位。

三、急救护理

(一)一般处理

卧床休息,保持安静,严密观察血压、脉搏、出血量和尿量,禁食,建立静脉通道,必要时给予氧气吸入。

(二)保持气道通畅

病人取平卧位,头偏向一侧,大量呕血病人,防止血液进入气管引起窒息或吸入性肺炎。必要时给予体位引流,保持呼吸道通畅。

(三)补充血容量

1.输血 输血是失血性休克的最好的救治方法。其输血指征为大量呕血;血红蛋白<70g/L;收缩压<10.7~12.0Kpa(80~90mmHg);脉率>120次/分钟,有休克表现。

2.输液 可给予生理盐水、10%葡萄糖、低分子右旋糖酐、代血浆等晶、胶体溶液。

(四)止血措施

1.三腔两囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血,止血效果良好。使用时注意胃囊和食管囊的充气量(胃囊150~200ml、食管囊100ml)和压力(胃囊5.6Kpa、食管囊4~5.3 Kpa),以达到压迫止血的目的。置管24小时后宜根据病情气囊放气以防压迫过久导致粘膜糜烂坏死,必要时可重复气囊充气,三腔管压迫期限一般为72小时,若出血不止可适当延长。出血停止后放气留置观察24小时后方可拔出,拔出前口服润滑剂20~30 ml,以免损伤粘膜。

2.止血药物应用

(1)去甲肾上腺素4~8mg加入生理盐水150~200 ml分次口服适用于胃十二指肠出血。

(2)溃疡病出血病人可用西米替丁200~400mg每6h一次,法莫替丁20mg每12h一次,奥美拉唑40mg每12h一次等药物治疗,急性出血期可静脉给药。

(3)垂体后叶素75u,加入5%葡萄糖500ml中静点,用于治疗食管胃底静脉曲张引起出血。冠心病、高血压和孕妇禁用。

(4)安络血、氨甲苯酸等止血药物的应用。

3.纤维内镜直视下止血 1喷洒药物止血(1%去甲肾上腺素、凝血酶粉、硬化剂等);2高频电凝止血;3激光止血;4微波止血。

4.动脉灌注药物在选择性动脉造影明确出血部位及证实出血仍在继续后,由导管注入血管升压素,如不能止血者应考虑栓塞或手术治疗。

5.手术治疗 各种病因所至出血的手术指征:①严重大出血、短期内出现休克;②经非手术治疗出血不止或止血后又复发;③60岁以上年老体弱者,伴有血管硬化;④出血病变明确者,近期反复出血。⑤伴有溃疡穿孔或幽门梗阻。

(五)加强护理

1.密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、皮肤粘膜颜色及温度的变化,判断有无出血性休克和继续出血。注意观察尿量及尿比重,详细记录出入液量。

2.做好口腔和皮肤护理,注意病人保暖。

3.根据病情决定禁食时间。出血停止后可给予流质、半流质饮食或软食,少量多餐,避免过热,以防止再次出血。

四、健康指导

1.引起呕血的病因各异,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识,以减少反复出血。

2.指导病人生活规律,劳逸结合,情绪乐观,注意身心休息,避免精神紧张及过度劳累。应戒烟、戒酒并在医生指导下用药,勿自行用药。

3.合理饮食。注意饮食卫生和饮食规律,进食营养丰富、易消化的食物,避免暴饮暴食或饥饿,少量多餐,避免粗糙、过冷、过热、产气多或刺激性食物摄入。

4.病人及家属应学会判断出血前驱症状及应急处理措施,如出现头晕、恶心、心悸、上腹部不适或呕血、黑便时,应立即卧床休息,保持安静;呕吐时取侧卧位或平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸入气管,同时立即拨打“120”急救电话或送医院治疗。

5.慢性病者应定期门诊随访,坚持合理用药。

第七节抽搐与惊厥

抽搐(tic)是指全身或局部骨骼肌群不自主的强直性与阵挛性收缩,常导致关节的运动或强直,伴有或不伴有意识障碍。惊厥(Convulsion)是指全身或局部肌肉不自主的阵发性或强直性痉挛,常伴有意识障碍。

一、病因

(一)颅脑疾病

1.癫痫原发性癫痫、症状性癫痫。

2.颅内感染脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核病等。

3.颅脑外伤脑挫裂伤、硬膜外血肿、新生儿产伤等。

4.颅内肿瘤原发性肿瘤、脑转移瘤等。

5.脑血管疾病脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病等。

6.脑寄生虫病脑囊虫病、脑孢虫病、脑型疟疾。

7.先天性疾病和发育异常先天性畸形(脑水肿)、脑性偏瘫、结节性硬化等。

(二)全身性疾病

1.全身性感染大叶性肺炎、败血症、中毒性菌痢、狂犬病、破伤风等。

2.中毒性疾病一氧化碳中毒、酒精、砷、贡、氯丙嗪、阿托品等药物中毒。

3.代谢性疾病低血糖症、低血钙症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病等。

4.循环系统疾病高血压脑病、冠状动脉栓塞等。

抽搐与惊厥的发病原因尚未完全明了,据目前脑组织的生理、生化方面的研究,抽搐和惊厥是大脑运动神经元异常放电所致,表现为四肢、躯干及颜面骨骼肌非自主对称性或不对称性的强直性或阵挛性收缩和关节运动,伴有或不伴有意识丧失。

二、病情评估

(一)病史收集

1.认真了解病史、发病年龄、从事职业、发病季节及家族史等。

2.详细询问抽搐与惊厥的发作先兆、诱发因素、发作形式、发作时间、持续时间及发作间隔时间、发作后的状态。

(二)体格检查

1.严密观察体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔及意识状态变化并及时记录。

2.发作形式的观察

(1)全身强直性阵挛性抽搐多见于癫痫大发作、高热惊厥,主要表现为四肢及面部肌肉间歇性阵发性抽搐,常伴有意识障碍,两眼上翻或斜视,口吐白沫。

(2)强直性抽搐见于破伤风、脑炎、脑膜炎后遗症等,表现为阵发性全身肌张力增高,上肢屈曲,角弓反张,但神志可清醒。

(3)局限性抽搐见于癫痫小发作,低钙性手足搐搦症、颅内占位性病变等。表现为某一部位或肢体局限性抽搐。

(三)伴随症状

1.抽搐与惊厥时伴发热多见于感染和小儿高热惊厥。

2.抽搐与惊厥时伴高血压多见于子痫、高血压脑病、肾病综合症等。

3.抽搐与惊厥时伴脑膜刺激症多见于各种原因引起的脑膜脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

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